肘部局部触诊--内侧、外侧

肘部局部触诊--外侧

一、肱骨外侧缘和外侧肌间隔

二、肱骨外侧髁上嵴

三、肱骨外上髁和外侧髁

四、肱骨小头和肘肌

五、肱桡关节间隙

六、桡骨头和桡骨颈

七、肱桡肌和桡神经

八、桡侧腕长伸肌

九、桡侧腕短伸肌

十、指伸肌

十一、尺侧腕伸肌

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将指腹平放在上臂外侧做横向触诊。可触及坚硬的圆柱形结构(肱骨干)。

肱骨外侧缘

当在寻找肱骨时，触诊手指会滑过一层坚硬但压之仍有弹性的组织，这就是外侧肌间隔。像内侧一样，肱三头肌有一层膜延伸覆盖在其起点的表面。当患者绷紧肱三头肌，治疗师试着从前方触摸肌肉时，肌间隔尤其明显。由肌间隔向前很容易就能触诊到肱骨。

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当沿着肱骨持续横向拨动到远端时，圆柱形的触感变成了锐利的边缘。这时触诊手指就到达了外侧髁上嵴，恰好位于肱骨外上髁近端。这是腕长伸肌的起点，肱桡肌正好位于其近端。福建·福州7月16日针刀临床应用与解剖学习班通知←点击查看

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肱骨外侧髁上嵴锐利的边缘向远端进一步延伸，变宽形成一个具有一个外侧面和三个角的类似三角形结构。

肱骨外上髁的上缘(如下图的顶部)也是桡侧腕长伸肌起点的表面。前侧平坦的边缘是桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌起点的表面。旋后肌以肱骨外上髁后缘的一小块区域作为起点。肱骨外上髁实际上是位于肱骨外侧表面的一个最大隆起。该隆起与内上髁相比没有那么突出，可以用手指指腹环形移动触压到。

肱骨外上髁的详细解剖

提示

要正确界定肱骨外上髁的轮廓，必然要触摸髁上嵴以及它向远端的两个延长线。可以通过横向触诊来寻找这两条线。髁上嵴的远端由附着于其上的肌腱覆盖，较难触及。

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从外侧髁上嵴前缘开始，治疗师用手指指尖，从前侧向肘窝方向触摸，调整压力，可以触碰到一个圆形隆起结构，肱骨小头前侧。向远端移动手指，可以感受到桡骨头嵴的骨性抵抗。

从圆形隆起的后侧末端开始，沿着隆起结构向后触诊，可以摸到鹰嘴外侧面。这个圆形结构是肱骨小头的后侧部分，仅在肘关节屈曲时可以触摸到。

寻找肱骨小头后侧

在外上髁，外侧鹰嘴以及肱桡关节后侧之间的外侧側区域完全由肘肌肌腹覆盖，伸肘时可以直接感觉到肌腹收缩。

肱桡关节间隙和肘肌的触诊

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肱桡关节间隙可以通过以下三种方式找到:
·从肱骨小头前侧。
·从肱骨小头后侧。
·从肱骨外上髁外侧缘的远端。

触诊时可感觉到狭窄的缝隙和紧邻间隙的骨突。缝隙是关节间隙。骨突是桡骨头。下面有几种方法可以确定定位是否正确:福建·福州7月16日针刀临床应用与解剖学习班通知←点击查看

·通过运动来确定:由被动旋前旋后前臂来确定触诊手的位置是否正确。如果当旋转前臂时感受到桡骨头运动，说明手指放置位置是正确的。

·最简单的触诊方向：如果从肱骨外上髁外侧缘移向远端来触诊肱桡关节间隙，由于肌腱附着点的影响，要想感受到关节间隙的形态是比较困难的。如果从肱小头后侧寻找，可以错开伸肌腱的覆盖，相对平直的桡骨头和凸起的肱骨小头之间的间隙是充分打开的。这个点就是触诊肱桡关节间隙最好的位置。

肱桡关节间隙和肘肌

·运动中的触诊:治疗师现在应该明白在不同的肘关节位置下肱桡关节间隙是如何变化的。当肘关节伸展时，关节间隙最容易被触及。当屈肘角度逐渐增大时，小巧的桡骨头会沿着肱骨小头向前滚动和滑动，且关节囊会相应地变紧，此时肱骨小头就容易被触诊到。

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桡骨头
当大范围地旋转患者前臂时，治疗师能感受到桡骨头在手指下转动。因为桡骨头是一个长径为横向的椭圆结构，所以当前臂由旋后位旋前时，治疗师可以清楚地感受到手指被顶开。

提示

治疗师手指保持在桡骨头上直到软组织阻碍进一步触诊，这一点是很重要的。这些软组织包括桡侧腕长伸肌和肱桡肌，稍后将会重点介绍。治疗师用两手示指包绕在易触及的桡骨头前后缘，能感受到它的形态。它的尺寸非常令人惊讶，比在解剖图谱和解剖模型上看到的更大。

桡骨头的边界

桡骨颈

如果用手指指腹沿着桡骨头向远端触摸，手指常会滑向深部，并向下触诊到桡骨颈。从此处开始，由于肌肉的覆盖，桡骨不能再直接触及。进一步向远端触摸到的突起结构是桡骨粗隆，在最大程度旋前位透过尺侧腕屈肌的肌腹可以摸到其突起(通常是后面部分)。8月4日龙氏正骨（治脊疗法）手法复位精讲班（广州站）

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触诊从上臂远端开始。肱桡肌丰隆的位置是肱骨的外侧缘。当强力抗阻屈肘时，其细长的肌腹就会鼓起来。治疗师可以沿着它的内侧缘找到其起点。在这里，收缩的肌肉推开周围的软组织形成一个浅窝。由这个点向近端，在肱二头肌肌腹-肌腱接合处的边缘，向深部用力横向拨动可以摸到桡神经。

桡神经触诊

提示

·外周神经触诊的典型感觉是在手指轻轻向后压到骨面横向拨动时，感觉到神经在手指下前后滚动。

·桡神经浅支伴行肱桡肌通向远端，大约距离腕关节近端一掌宽。它穿过前臂筋膜到浅表，在那里可以再次被摸到。

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桡侧腕长伸肌丰隆处在外侧髁上嵴处也很明显。在腕关节等距收缩而手外展时，治疗师可以观察到易辨别的、短的、圆形的且通常明显突出的肌腹。

腕伸肌的外侧位

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上述初始体位能定位到桡侧腕短伸肌细长的肌腹，是桡侧腕长伸肌的直接延伸。

当肌肉收缩时，在这两个肌腹交接的地方，可以触及一个浅窝。这个浅窝位于桡侧腕长伸肌肌腹的远端和桡侧腕短伸肌肌腹的近端。肌肉一旦定位好，肌腹的边缘就能被摸到。肱桡肌形成它的前侧边界，指伸肌形成它的后侧边界。黑龙江·哈尔滨7月30日针刀临床应用与解剖学习班通知←点击查看

桡侧腕短伸肌边缘

提示

在两触诊手之间定位桡侧腕长和短伸肌与肱桡肌之间的界线是比较容易的，可以通过交替地主动屈肘和伸腕来确定。紧邻指伸肌的后缘不是很清晰，需要交互抑制的方式帮助定位。

桡侧腕伸肌仅肌腹的浅表部易被触及，其他大部分在深层，被邻近的肌肉覆盖。

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肌肉只能通过收缩来与周围组织相鉴别。治疗师用轻微的力量作用于手掌侧进行屈腕抗阻，使所有腕伸肌交互抑制。

当同时运动手指(例如弹钢琴）时，肌肉的内侧缘和外侧缘就能明显区别于腕伸肌。7月27日郑州筋膜平衡调节与精细解剖临床高级研修班

指伸肌的边缘

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通过感觉组织硬度，能将尺侧腕伸肌和尺骨区分开、即手指施加压力，肌肉的抵抗感相对柔软，而骨的抵抗感相对坚硬。

提示

为了观察到完整的肌肉，治疗师可以让患者交替地背伸腕关节和进行尺偏运动。

尺侧腕伸肌的边缘

可以通过交替抑制腕伸肌和收缩指伸肌来鉴别尺侧腕伸肌外侧缘和指伸肌。

肌肉起点、肌腱以及肌腹-肌腱接合处和肘关节外侧症状都没有关系。这块肌肉的临床意义不大。

肘部局部触诊--内侧

一、肱骨--内侧缘

二、尺神经

三、尺神经沟和肘管

四、肱骨内上髁和内上髁嵴

五、内上髁肌肉止点处、屈肌总腱、旋前圆肌

六、内上髁炎的辨别

七、前臂快速点位

一、肱骨内侧缘

内侧局部触诊从肱骨干内侧面开始。

肱骨干内侧触诊

治疗师通过横向拨动法来尝试感受位于少量软组织下的肱骨干。建议仅从肘关节处抓住上臂。为了利于定位，建议在肱骨内侧二头肌间沟寻找已经被触诊到的神经血管束。

肱二头肌间沟触诊

二、尺神经

尺神经在肱骨中段以下与神经血管束内的其他结构分开。它走行在后侧，与肱三头肌伴行，穿过内侧肌间隔。

尺神经靠近肌间沟处触诊

内侧肌间隔触诊

提示

只有有经验的治疗师才能确定是否找到尺神经。通常需要用下述方法来帮助确定。尺神经在被动屈肘时可被牵拉到，必要时可以加伸腕动作。神经被拉紧后，触诊时可在指尖下来回滚动，并能感觉到外周神经所特有的感觉。7月15日陕西新型膏药、液体膏药、三伏贴、乳膏剂及美容涂膜剂制作培训班

三、尺神经和肘管

在肱骨内上髁后面的明显凸起部位可以摸到尺神经沟。尺神经就走行在这个沟里，有一个小动脉与其伴行。

尺神经在肱骨内侧上部更近端处也可以被触及。在远端内上髁这个位置，由于它进入了肘管，就不再容易被触摸到了。

神经沟和肘管内的尺神经通路

四、肱骨内上髁和内侧髁上嵴

触诊仍起始于肱骨干内侧，沿着骨有序地向远端触诊。可以明显地感觉到肱骨变宽并形成个锐利的边缘。顺着锐利的内侧髁上嵴可以触诊到发育良好的内上髁顶点。这个顶点是触诊这一区域通向前臂肌肉的起始位置。

五、内上髁肌肉起点（旋前圆肌，屈肌总腱）

这两块要触诊的肌肉起自肱骨内上髁。

旋前圆肌
当治疗师由后向前从肱骨内上髁顶点向肘窝滑动手指时，可以清楚地感受到一个骨板，这就是旋前圆肌的起点。主动旋前可以从骨板上推开触诊的手指，以帮助治疗师判断是否正确地触摸到了旋前圆肌。

触诊旋前圆肌起点

屈肌总腱

当治疗师从肱骨内上髁向远端腕部滑动手指时，可以触摸到一个致密的约1cm宽的圆形结构。

触诊内上髁顶点下方

这个结构稍往远端一些就是柔软的肌肉组织。共用该起点的肌腱(屈肌总腱)是由三个肌腱在肱骨内上髁顶点聚合而成:桡、尺侧腕屈肌，掌长肌。指浅屈肌起于肱骨的头在组织深部连接到屈肌总腱(但无法触摸到)。

内侧（尺侧）肌肉局部解剖

提示

肌肉主动活动可以帮助准确定位。当患者抗阻屈腕或屈指时，肌腱会立刻绷紧产生对抗力。

六、肱骨内上髁炎的鉴别

肱骨内上髁炎的类型：
Ⅰ型:内上稍远侧顶端的屈肌总腱起点；附着点肌腱病的可能性更大。
Ⅱ型:屈肌总腱的肌腱部位;倾向于肌腱病变(是网球肘的最常见类型)。
Ⅲ型:肌腹-肌腱接合处;多为炎性病变。

Ⅰ型
为了直接触摸到强健的屈肌总腱在肱骨内上髁的附着点，可以将指腹指向内上髁稍远侧顶端。这种情况下，要用靠近患肢近端手的示指指腹。

横向弹拨--Ⅰ型内上髁炎

用示指侧面推压肌腱，指腹朝向内上髁施加压力。如果必要的话，中指可以放在示指上辅助加压。示指维持这个姿势，逐渐增加压力，并且由后向前(朝肘窝方向)移动。如果肱骨内上髁炎发生在这个部位，通过患者的疼痛反应可以确定诊断。天下鼻炎第一针：新吾鼻炎针刺技法7月16日开始报名了

Ⅱ型和Ⅲ型
治疗师旋转前臂近端，以便示指指腹直接向下推动到大约1cm宽的屈肌总腱。触诊时直接在肌腱上加压，移动方向保持不变。

横向弹拨--Ⅱ型内上髁炎

如果治疗师要触摸肌腹-肌腱接合处，触诊的手指可以向远端移动约1cm。

肌腹-肌腱接合处(Ⅲ型)比屈肌总腱(Ⅱ型)更宽且更软，通过这一点可以将两者进行鉴别。

提示

肌腱和肌腹-肌腱接合处一开始就应该放置于绷紧的位置，以防触诊时把它们推到深层组织中。腕和肘伸直可以使其达到绷紧的状态。

七、前臂快速定位

下列是起于内上髁的肌肉:
·尺侧腕屈肌(沿着尺骨走行通向腕部)

·掌长肌(走行于前臂中间的浅层，通向腕部)
·位于肱尺骨中间的指浅屈肌头端(走行于前臂中间深层至腕部)

·桡侧腕屈肌(与桡骨成角走行至腕部)
·旋前圆肌(与桡骨成角走行)

要触诊的前臂置于肘关节轻微屈曲位

将左手大小鱼际交汇处放在肱骨内上髁的位置。手指轻轻张开放在前臂上。除了小指，其他每个手指各代表一条起自内上髁的肌肉的位置和走行。

前臂肌肉局部解剖前面观

前臂快速定位

提示

肌肉的实际位置可以通过肌肉收缩来进行确认:
·当患者前臂用力旋前到最大程度时，旋前圆肌肌腹在左侧触诊手的拇指下就会变得明显。
·桡侧腕屈肌沿着示指指向走行，随着腕屈曲伴桡侧偏，桡侧腕屈肌肌腱在前臂远端会变得很明显。
·尺侧腕屈肌沿着无名指指向走行，当腕屈曲伴尺侧偏时，会激活这块肌肉。
·不是每个人都有掌长肌。如果有的话，该肌肉可以在前臂中部找到，它沿着中指指向走行。