从失败中寻教训 --- 肺癌患者，50来岁，面色萎黄，两眼凹陷。手术后胸腔积液

肺癌患者，50来岁，面色萎黄，两眼凹陷。手术后胸腔积液。

刻诊症见：胸胁部疼痛，喘，呼吸不畅，心悸心慌，汗出如洗，口渴，大便稀溏。四肢冰凉，覆被恶热，掀被恶寒。两手脉微细稍数。（舌苔记不太清了）

首次见到这么危重的病人，我很是紧张、慌乱。症状比较多，一步一步来。脉微细、四肢冰凉、汗出如洗，少阴证；大便稀溏，太阴证；喘、心悸心慌，口渴，饮证。

故辨证为：太阴少阴合病夹饮。处方苓桂术甘汤合四逆汤，三剂。

患者服完两剂后大便逐渐成形，不稀了。而其他症状没有改善。我看心悸、心慌，汗出，口渴，四肢冰凉，而且病人喘的厉害，就辨为肾阳虚，肾不纳气。嘱患者除喝汤剂外配合金匮肾气丸（同仁堂）冲服蛤蚧散。

汤药服完三剂后，大便变得干硬难解。老师说可能用吗啡导致的，患者喘痛的难受，只能用镇痛剂缓解，而吗啡副作用就是导致大便干结。患者服用金匮肾气丸一周，未见好转，遂自停用。

患者喘、压气、心慌、心悸的厉害，汗出如洗，覆被恶热，掀被恶寒，脉微细。我更换思路辨为脱证，遂以茯苓四逆汤回阳，加大量山茱萸固脱：

附子15g，干姜10g，甘草10g，人参10g，茯苓30g，山茱萸60g。两剂。

患者见到药物，拒服人参，谓曾服用人参心慌、心悸加重，煮药去掉了人参。患者服药两剂未见改善。我没了信心，深感无能为力，就此未给方药。患者两周后离世。

思过：

①患者汗出如洗，确如脱证，肺卫功能受伤极重，没了保护层对寒热很敏感，在固脱敛汗时不可忽视固表，此时最易外感。（本例虽无外感却不容忽视，肺系疾病患者肺卫功能低下，最易外感，一旦外感最危险。）

②汗出而心慌、心悸，虽像桂枝甘草汤证，但其阴液耗伤严重，亦为生脉饮证，这两方证须以明辨，或可合方，不可偏执其一，误了阴阳。

③患者一诊后大便干硬，吗啡副作用是一方面，我考虑患者本处于亡阳津脱的境地，津液损失过多，口渴不只是饮证导致，也是津伤的体现。饮证和津伤同现，在温阳化饮的同时需顾及津液。

④在回阳固脱时，运用张锡纯山茱萸固脱的经验，没能收效，颇为疑虑。看到其他医家运用此药的成功案例，我也在寻找着处方的纰漏。看到张志远先生的医话有些启发：“附子属一匹野马，服后有时产生不良反应，同山茱萸、五味子组方，往往获得避免，但二药给予太多，能妨碍附子发挥强心回阳作用，也要了解矫枉毁正的现象。”附子用量不足，患者未用人参，亦是遗憾，配合生脉饮或许能增强缓解心悸，固脱的作用。

⑤在辨证准确的时候，切记不可动摇信心，不可两天一小方，三天一大方。身体恢复需要一个过程，明确守方重要性，不然就会自乱阵脚。