走马观花看胃肠道淋巴瘤（一）

胃肠道是结外非霍奇金淋巴瘤最常见的发生部位，约占所有结外淋巴瘤的20-40%。当然，其中大部分是系统性病变、继发累及胃肠道；胃肠道原发淋巴瘤比较少见，约占所有非霍奇金淋巴瘤的10-15%。近期，我们选择迈阿密大学米勒医学院（University of Miami Miller School of Medicine）专家Alvarez-Lesmes、Poveda等人发表在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》的专门综述进行编译，希望有助于大家对这一问题的理解和掌握。

简介

胃肠道淋巴瘤仅占胃肠道所有恶性肿瘤的1-4%，但胃肠道却是结外淋巴瘤的最常见受累部位，约占所有结外非霍奇金淋巴瘤的40%。胃肠道淋巴瘤常见好发部位依次为胃（65%）、小肠（20-30%）、结肠（10-20%）、食管（<1%）。肝胆系统及胰腺的淋巴瘤少见，所占比例不足1%。

与淋巴结的淋巴瘤相似，胃肠道淋巴瘤大部分是B细胞谱系的非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、黏膜相关淋巴组织的结外边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT淋巴瘤）占大多数。T细胞淋巴瘤少见，约占所有胃肠道淋巴瘤的4-6%。某些谱系（B细胞或T细胞）及某些亚型的发生率，在不同差别较大。具体说来：MALT淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤癌胃部多见，套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）在回肠末端、空肠、结肠多见，而肠病相关T细胞淋巴瘤（enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）及滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）则多见于小肠。胃肠道淋巴瘤一般表现为局灶肿物，但多灶性病变、包括多发息肉状病变（淋巴瘤样息肉病）及腹腔内和局部淋巴结受累的情况，也很常见。

图1. 消化管常见淋巴瘤类型及具体瘤种在不同部位的发生率示意图：食管，总体比例不足1%；胃部，总体比例约65%，其中弥漫大B细胞淋巴瘤40-70%，MALT淋巴瘤高达50%，滤泡性淋巴瘤0.8-3.6%；小肠，总体比例20-30%，其中十二指肠型滤泡性淋巴瘤4-6%，T细胞淋巴瘤5%；大肠，总体比例10-20%，其中套细胞淋巴瘤30-50%，Burkitt淋巴瘤约5%。

与淋巴结的相应淋巴瘤不同，胃肠道原发淋巴瘤中，很多有明确的发生淋巴瘤的危险因素，如幽门螺旋杆菌感染、乳糜泻、免疫缺陷综合征（如普通变异型免疫缺陷）、实体器官移植、特发性炎症肠病。

尽管本文重点着眼于常见的非移植后淋巴组织增生性疾病，但胃肠道也是特发性免疫缺陷相关淋巴组织增生性病变的最常受累部位，因此如有相关病史，还要注意移植后淋巴组织增生性病变的可能。其他少见血液肿瘤类型在罕见情况下也可累及胃肠道，如非霍奇金淋巴瘤、髓外浆细胞瘤、髓细胞肉瘤、组织细胞/树状突细胞肿瘤等。

移植后淋巴组织增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）具体是指实体器官、干细胞、骨髓移植情况下的一组淋巴组织或浆细胞增生性病变，临床可表现为局灶性或多灶性，且可进一步分为四种主要类型，包括非破坏性PTLD、多形性PTLD、单型性PTLD、经典霍奇金淋巴瘤型PTLD。这一分类是综合了细胞构成、表型特征、结构紊乱程度、遗传学特点而做的。

世界卫生组织血液肿瘤著作在2017年版本中，对某些经典病种的诊断标准进行了修订，且纳入了某些新的病种，如EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡（Epstein-Barr virus-positive mucocutaneous ulcer，EBV-MCU）、十二指肠型滤泡性淋巴瘤（duodenal-type follicular lymphoma，DFL）、单型性肠道T细胞淋巴瘤-非特殊类型。这些病种也有独特的组织病理学、临床、生物学特征；本文中也会有一定程度涉及。

食管的恶性淋巴瘤

食管淋巴瘤并不常见，约占所有胃肠道淋巴瘤的1%以下，占结外非霍奇金淋巴瘤的0.2%。食管淋巴瘤最常见为系统性病变继发性累及所致，一般从周围解剖部位直接累及。

食管淋巴瘤中最常见类型为弥漫大B细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤，且与发生在胃肠道其他部位相同淋巴瘤的形态学、免疫组化特点相似。此外，食管还有原发T细胞淋巴瘤的少见个案病例报道。2017年世界卫生组织淋巴造血肿瘤著作中新纳入的EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡一般发生于口咽部及胃肠道，也包括食管黏膜。

临床上，食管淋巴瘤表现为吞咽困难、便血；内镜下表现为肿瘤在黏膜下浸润所致，具体可呈黏膜突起、外生性息肉、结节状等表现。

1. EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡

EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡是2010年由Dojcinov等首先描述的一种具有独特临床病理特点的病种，当时将其描述为一种常见于老年患者的惰性淋巴组织增殖性病变，一般发生于免疫抑制情况下。

这一病种的发生率还未完全明确。病变部位方面，多见于口咽部黏膜（52%）、皮肤（29%）及胃肠道（19%，其中结肠40%，食管30%，直肠20%，回肠末端10%）。其临床症状与受累部位有关，临床表现则为境界清楚的黏膜溃疡。病变一般为局灶性，罕见情况下可出现系统性症状。

组织学表现方面，可见境界清楚的黏膜溃疡。其中的炎症细胞为多形性血液细胞成分，具体有浆细胞、组织细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，散在中性粒细胞；其中有数量不等的体积大、非典型淋巴细胞。这些体积增大的非典型淋巴细胞具有一定程度的细胞学异型性，常见霍奇金样特征。此外，背景中凋亡小体增多，可见坏死及血管侵犯。

图2. EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡；图示食管鳞状黏膜溃疡，伴显著多形性炎症细胞浸润，呈带状表现，其中散在大量体积大的细胞；体积大的非典型细胞，部分有霍奇金样特征。

免疫组化方面，体积大的非典型淋巴细胞为PAX5、CD20、CD79a阳性B细胞，程度不等的表达CD30。其他B细胞标记也可阳性，如OCT2、BOB1。根据定义，该肿瘤中这些体积大的淋巴细胞EB病毒原位杂交检测总是阳性。不过，背景中体积小的成熟淋巴细胞EB病毒原位杂交也可出现阳性。背景中多形性淋巴细胞主要为T细胞，即细胞毒性CD8阳性T细胞。据报道，出现IgH和TCR基因重排的几率分别为38.9%、37.6%。

图3. EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡，病变中体积大的非典型细胞免疫组化CD30阳性；EB病毒原位杂交阳性。

一般说来，EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡为自限性、惰性病变，文献中病例在停用免疫抑制药物后，大部分都会自发缓解。对于无法停用免疫抑制药物的患者、或未达到完全缓解的患者来说，也有多种方案治疗，如利妥昔单抗治疗、局部放疗、手术切除，也可取得较好预后。有综述中提及一例死亡病例，该患者年轻，并有原发免疫缺陷和CHARGE综合征病史，后者的名称是由以下临床表现的首字母组成：眼缺损（coloboma），心脏畸形（heart anomalies），后鼻孔闭锁（choanal atresia），生长和/或发育迟缓（retardation of growth and/or development），外生殖器畸形（genital anomalies）及耳畸形（ear anomalies）。

未完待续

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参考文献

Alvarez-Lesmes J, Chapman JR, Cassidy D, et al. Gastrointestinal Tract Lymphomas: A Review of the Most Commonly Encountered Lymphomas. Arch Pathol Lab Med. 2021;10.5858/arpa.2020-0661-RA.

doi:10.5858/arpa.2020-0661-RA

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