骨髓癌 / 四六文摘

概述

骨髓瘤又称：浆细胞瘤，多发骨髓瘤，是浆细胞产生的恶性肿瘤，常侵犯多个部位及组织。治疗主要是维持生存。外科治疗：在大多数情况下，不用穿刺活检就可得出明确诊断，主要依靠血清蛋白电泳及实验室生化检查。在某些情况下，当仅存在单发病灶时，对非病变骨骼行骨髓穿刺可以明确病情是否发生播散。
当临床上高度怀疑，且需活检来明确诊断时，穿刺活检为较好的方法。看到高度血管化的骨髓瘤组织即可确诊，穿刺活检较切开活检的并发症少，同时，组织学特点的一致性使取材错误大大降低。
如果临床上未考虑到骨髓瘤的可能并行切开活检，出现意想不到的，可怕的大出血是很常见的。在这种情况下，局部有骨水泥做热止血剂常常很有效。

病因

多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，是一种恶性肿瘤。癌症开始时，细胞中的DNA结构改变。DNA（脱氧核糖核酸）是由一组为一个细胞的指令，等在DNA中的指令改变，促进细胞生长阻止细胞的死亡。

病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示，电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

MM在某些种族(如黑色人种)的发病率高于其他种族，居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同，以及某些家族的发病率显著高于正常人群，这些均提示MM的发病可能与遗传因素有关。MM在某些种族(如黑色人种)的发病率高于其他种族，居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同，以及某些家族的发病率显著高于正常人群，这些均提示MM的发病可能与遗传因素有关。陕西省人民医院血液科专家提醒您，了解多发性骨髓的病因，才能更好的进行治疗与预防。

临床表现

1、骨骼损害：骨痛是本病的主要症状，在60%的病例为首发症状，是瘤细胞浸润的表现。部位以腰背部脊椎最多见，也见于胸骨、肋骨及四肢骨骼。疼痛随活动而加剧，容易发生病理性骨折。瘤组织穿透骨质侵及临近组织时可形成肿块，局部骨骼隆起，按之有弹性或声响。疼痛突然加剧时常表示发生自发性骨折，常见于肋骨。下胸椎及腰椎骨折可引起截瘫。
2、贫血及出血倾向：几乎所有的患者都有不同程度的贫血，随病情的发展而加重。晚期可甚严重。出血由于血小板减少，血管损害及凝血障碍，表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主。晚期可有内脏出血，颅内出血是引起死亡的原因之一。
3、感染：由于机体的免疫缺损，病程中常反复发生感染，此常是病人就医的原因。常见为普通荚膜菌的感染如肺炎及双球菌肺炎及其他的化脓性感染。晚期有白细胞减少及白细胞功能缺陷时，Gram（革兰）阴性杆菌引起的尿路感染及败血症也常见。感染在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，表现为顽固性，不易被药物控制。
4、肾脏损害：也是本病显著的特征，常在起病时即发生。由于不同的发病机理造成，表现为蛋白尿浓缩与酸化功能的障碍，常不伴高血压。约20%的病例发生肾功能衰竭。尿毒症也是本病常见的死亡原因。
5、免疫球蛋白异常引起的症状：由于大量单克隆免疫球蛋白引起的血液粘滞性增加，血液流动减慢及微循环障碍，称为高粘滞性综合征，患者可有毛细血管渗出或出血，神经系统症状包括头昏、眼花、肢体麻木，脑功能障碍、甚至昏迷。在典型的病例中，眼底检查可见腊肠样改变、视网膜静脉扩张、乳头水肿。Raynaud现象少见，发生于有冷沉淀球蛋白的病例，遇冷时出现手足紫绀、麻木及疼痛，温暖后症状缓解。6、神经系统症状：主要由于神经系统被瘤组织浸润或椎体压缩性骨折引起。脊髓压迫引起截瘫、尿潴留、神经根及周围神经浸润引起神经痛、肢体麻木及运动障碍等。
7、高血钙症：血钙过度升高时引起头痛、呕吐、嗜睡甚至出现心律紊乱或昏迷。大量钙质在肾脏内沉淀或排出可引起肾脏损害及脱水。
8、肝、脾肿大、局部肿块及其他一些少见的器官浸润表现：肝脏肿大约见于半数病例，少数病例有轻度脾肿大。其他少数病例可有某一器官的突出的症状。
9、淀粉样变性：在国外一些报道中占8%~15%。淀粉样物质广泛沉积于各器官组织，可引起相应的症状，如心衰、肾病及巨舌等；在关节内沉积可引起关节疼痛及类风湿样结节形成^[1] 。

类型症状

1、典型的骨髓瘤起病大多隐匿。在“骨髓瘤前期”阶段，患者无症状可达数年，个别甚至达十余年才发展成典型的骨髓瘤，但在化验时，血清蛋白电泳中有单克隆免疫球蛋白增多或尿Bence Jones蛋白（凝溶蛋白）阳性。
2、冒烟性骨髓瘤本病指一类骨髓瘤，骨髓内的浆细胞比例＞10%，血清中的M蛋白＞30g/L，但临床上甚少或完全无症状，病情保持稳定长达数年。无明显的贫血、骨骼破坏或肾功能不全。可能是一类浆细胞增殖性低的病变。患者最终进入快速的进展期。因此，属于一类特殊骨髓瘤的早期阶段。
3、孤立性骨髓瘤及髓外骨髓瘤孤立性骨髓瘤约占骨髓瘤的3%。病变仅侵犯骨骼的某个局部部位，产生局部疼痛。多数患者无贫血、高血钙及肾功能不全。约1/4患者血清或尿中的M蛋白含量较一般低（＜15g/L）。正常的免疫球蛋白不受抑制。骨髓未侵及的部位浆细胞数不增多。诊断依靠局部的组织学诊断证实，X线检查可有局部骨骼变化，但无全身性骨骼破坏。局部病变治疗后，血清及尿M蛋白消失。髓外浆细胞瘤少见，原发于骨髓外的其他组织，包括呼吸道、皮肤、淋巴结等，产生相应器官组织的症；部分病人血清及尿中可有M蛋白。诊断依靠局部组织活检。局部病变切除或放疗后，血及尿中M蛋白可消失。长期随访中，局部病变可复发，也可在其他部位出现浆细胞瘤或发展成典型的骨髓瘤。本病的预后较一般的骨髓瘤好，生存期长。
4、浆细胞白血病患者的外周血象中浆细胞占20%以上，绝对计数＞2.0×109/L。原发性较少见，原发性的可能代表一种特殊类型的白血病，而与一般的骨髓瘤表现不同。其特点是发病年龄较轻，起病急，骨髓中浆细胞多，常有贫血及胸骨压痛，肝、脾肿大也多见。大多数病人骨骼X线检查中无骨骼损害。本病对治疗的反应差，患者寿命短促。继发性为骨髓瘤的终未期表现，一旦发生，病情常急骤恶化，治疗无效。
5、不分泌型骨髓瘤占1%左右。临床表现与一般的骨髓瘤并无不同，血清及尿液中无M蛋白或其亚单位。用荧光抗体检查可分为不合成性或分泌性。前者浆细胞内无M蛋白或轻链；后者有，但不能从细胞中分泌。
6、骨硬化型骨髓瘤占骨髓瘤的1%，X线表现骨骼的破坏并非一般的溶骨性而是少见的骨硬化。患者年龄较轻。病情相对较隐匿，常伴有周围神经病变及血小板增多症。

治疗原则

1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。
2、有症状的MM或无症状但已有骨髓瘤相关性器官功能衰竭的患者应早治疗。
3、年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4、适合临床试验者，应考虑进入临床试验。
此外，骨髓瘤患者春夏季服药三不宜：
1、不宜过度温热。温热药用来治疗寒症，夏季大量使用常会出现发热、出血、疮疡等病变。即使必须使用，也只能减少剂量，缩短疗程。
2、不宜过度发汗。夏季人体易出汗，此时再服大量发汗药，势必大汗淋漓，导致体内水分失衡，甚至出现休克等危重症候。
3、不宜过度滋补。滋补药不易吸收，只有消化功能完善的人才能使用，否则会出现腹胀、不思饮食等现象。而人在夏季，胃肠功能低，故不宜使用，更忌过度滋补。

治疗

临床上对于骨髓瘤患者的治疗包括一般治疗和放疗、化疗、骨髓移植等等。多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病，应用化疗治疗取得缓解后，大多数病人都会复发。且一部分病人对原先的化疗药物产生了耐药，加大剂量并不能使患者再次获得缓解，反而容易对骨髓产生抑制，并发感染，或出现肝功能损害。

一般治疗

1、血红蛋白低于60g/L输注红细胞；
2、高钙血症：等渗盐水水化强的松：20mg口服3～4次/d；
3、高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg口服3次/d；
4、高粘滞血症：血浆交换治疗；
5、肾功能衰竭：血液透析；
6、感染：联合应用抗生素治疗对反复感染的病人用青霉素丙种球蛋白预防性注射有效。

化疗

MP方案：马法兰2mg口服3次/d；强的松20mg口服3次/d疗程7d6周重复治疗1～2年M2方案：卡氮芥25mg/m2环磷酰胺400 mg/m2长春新碱1.4 mg/m2均第1天静注；马法兰同上强的松40 mg/m2口服14天难治性MM化疗方案：VAD方案：长春新碱0.5mg/d阿霉素10mg/d地塞米松40mg/d均第1~417~20天静脉滴注VBAP方案：长春新碱2mg/d卡氮芥60～80mg/d阿霉素40～60mg/d均第1天静脉注射强的松60～100mg/d第1~5天口服。

放疗

用于局限性骨髓瘤局部骨痛及有脊髓压迫症状者；毒副作用如：骨髓抑制、外周血象改变、免疫抑制、恶心呕吐、乏力、脱发等；

a－干扰素

3～5百万u/d皮下注射3次/周疗程>6月。

骨髓移植

自体骨髓自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。
疾病终末期的病人，贫血进行性加重，出血，肿瘤细胞增长加快，多部位的溶骨性改变，出现肾功能衰竭，此时患者对化疗反映很差，生存期只有几个月。
一般认为有以下情况时应进行手术治疗：
1、脊柱病理骨折，继发不稳定。
2、椎管内肿物。
3、椎体或附件肿块压迫脊髓。
4、肿块巨大，为了减轻肿瘤负荷，使化疗更有效。
手术的目的不是根除肿瘤，而是稳定脊柱，解除脊髓压迫，脊髓功能恢复，使病人双下肢感觉、运动功能恢复、二便功能恢复，从而提高生活质量。另外，还可以使脊柱能够承重，可以恢复行走、负重等功能，避免骨折出现。
我们的经验表明，化疗配合手术治疗的确可以提高病人生活质量，增强战胜疾病的信心，让病人有尊严地生活。

验方偏方

1、党参9g，黄芪9g，归尾9g，赤芍9g，白术9g，川断12．5g，寄生31g，王不留行9g，牡蛎31g，夏枯草12．5g，陈皮6g，木香5g，海藻、海带各12．5g(包煎)。同时，加服二黄丸(五厘装)，每周吞服1粒。
疗效：上海中医学院附属曙光医院报告1例溶骨性肉瘤治愈。
2、内服方：玄胡、乳香、没药、丹参、红花、刘寄奴、牛膝、续断、益母草各9g，苏木、血竭各6g，土鳖3g，水煎服。外敷药：当归12．5g，赤芍、儿茶、雄黄、刘寄奴、血竭各9g，乳香、没药各6g，西红花2g，冰片3g，麝香0．15g。研末调敷患处，3天一换，取下稍加新药重新再敷。
3、偏方：薏苡仁30克，绿心豆30克，赤小豆30克，煮熟如粥，吃豆喝汤。

4、骨髓癌扩散最好采用有效的传统中药保守治疗，有可能康复，许多患者康复后能够长期存活。祖国医学用传统中药有非常独到的治疗方法，可用虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七治疗，见效快，疗效确切，对骨髓癌效果非常好，临床应用于骨髓癌患者的治疗，其功效能在短期内缩小肿块，控制转移、减轻痛苦、稳定病情、延长生存期，甚至达到临床治愈。这些传统中药配合使用可以有效控制癌细胞转移扩散，能够增强机体免疫功能以达到抑制癌细胞生长，同时又不产生副作用，均在治癌抗癌的同时，增强机体免疫力，最终达到战胜癌症的目的，并可以防止残存癌细胞卷土重来，杜绝复发转移。

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