神经指南：癫痫共患偏头痛诊断治疗的中国专家共识
偏头痛是癫痫患者最常见的共患病之一，二者共患增加了诊疗难度，严重影响癫痫患者生活质量。因此中国抗癫痫协会共患病专业委员会组织专家讨论，就癫痫共患偏头痛的诊治相关原则达成此共识，以供临床医生参考。
癫痫共患偏头痛现状
1.1 流行病学
中国大型流行病学研究显示，成人癫痫共患偏头痛的比例为9.3%-12.53%。美国成人癫痫患者偏头痛发病率显著高于一般人群，欧洲数据显示其共患率可达34.7%。癫痫共患偏头痛的预估发病率相对一般人群比值为1.4-3.0。癫痫患儿共患偏头痛也不鲜见，国外研究显示癫痫患儿中偏头痛患病率为14.7%，明显高于一般儿童（2.7%-11%）。
1.2 危害
癫痫共患偏头痛会增加癫痫发作频率，降低药物治疗反应性，增加难治性癫痫比例和致残率，降低患者生活质量。与癫痫共病时，偏头痛症状往往更严重，发生视觉先兆和畏声现象更频繁。
癫痫共患偏头痛发病机制
癫痫共患偏头痛的发病机制复杂，目前尚不清楚，其可能的机制包括神经生物学因素、遗传学因素和环境因素等（图1）。
2.1 神经生物学因素
2.1.1 神经递质功能异常 神经递质的改变在癫痫和偏头痛中均常见。癫痫的发作与谷氨酸（兴奋性）和γ-氨基丁酸（GABA，抑制性）等神经递质间的相互作用有关，兴奋和抑制失衡导致神经元过度兴奋和异常放电；而偏头痛发作的病理机制中同样存在神经递质介导的神经元过度兴奋与发作阈值降低，尤其是先兆偏头痛。
2.1.2 皮层扩布性抑制 皮层扩布性抑制（Cortical spreading depression，CSD）是一种伴有细胞膜去极化短暂而可逆的电活动抑制，即神经元兴奋性过度增高后导致皮层电活动的持续抑制，并由神经元兴奋性过度增高的起始部位向周围组织扩展的一种脑电生理现象。CSD是癫痫与偏头痛的共同发病机制之一，癫痫发作是由局部持续性神经元超同步放电所致，而偏头痛可通过CSD波激活三叉血管系统所诱发，CSD诱发的炎性介质释放导致疼痛。研究显示，CSD可与急性脑损伤中的癫痫活动共同发生，重复的CSD或可增加体外癫痫活动度，同时因慢性癫痫受试者的脑切片中的CSD阈值明显增加，考虑慢性癫痫中可能存在抵抗CSD的内在保护机制，推测如果不存在较高阈值的“内在保护机制”，慢性癫痫中先兆偏头痛会更频繁地发生。
2.1.3 内分泌因素 部分癫痫共患偏头痛的女性患者偏头痛发作与月经周期和激素水平相关，雌激素水平突然降低可能诱导偏头痛发作。也有研究表明雌激素“撤退”是无先兆偏头痛月经期发作的诱因，而高雌激素水平可诱发偏头痛先兆。
2.2 遗传学因素
癫痫与偏头痛均有一定的遗传基础，并且可能存在共同的易感基因。以家族性偏瘫性偏头痛（Family hemiplegic migraine,FHM）为例，研究显示其易感基因有CACNA1A（编码P/Q型电压门控钙离子通道α1A亚基）、ATP1A2（编码钠离子/钙离子-ATP酶α2亚基）和SCN1A（编码电压门控钠离子通道α1亚基）等，这些基因突变可能导致离子通道功能异常，膜电位和细胞内外的离子浓度变化，因此也与癫痫的发病有关。另有报道显示SLC1A3（编码谷氨酸转运体），POLG（编码DNA聚合酶），C10orF2（编码线粒体解旋酶）等也可能是偏头痛与癫痫的共同致病基因。
2.3 环境因素
癫痫与偏头痛均与环境因素相关，如劳累、压力、睡眠剥夺、光刺激、酒精或饮食因素等对二者的发作都有诱发作用。一些脑部病变，如颅脑外伤、脑膜炎、脑卒中等也可能导致二者共病。
2.4 专家共识意见一
癫痫患者伴发偏头痛几率高于一般人群，临床医师应加强关注与识别。
癫痫共患偏头痛的诊断
3.1 诊断及分类
癫痫共患偏头痛的诊断应同时符合癫痫诊断和偏头痛诊断（参考附录1）。若癫痫患者的偏头痛发作>72h，可诊断为癫痫合并偏头痛持续状态。
目前国内外尚无针对性的文件指导癫痫共患偏头痛的分类。国际头痛协会（International Headache Society，IHS）发布的国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3-2018）中介绍了3种与癫痫相关的头痛疾病类型：偏头痛先兆诱发的痫样发作（偏头痛癫痫）、癫痫发作期头痛和痫性发作后头痛，见表1。临床也可根据头痛症状在癫痫病程中的发生时间分类，见图2。在门诊中以临床实用而非科研为目的，可使用ID Migraine量表快速筛查偏头痛，见表2。
3.2 鉴别诊断
癫痫和偏头痛都是发作性疾病，二者发作前都可出现先兆，临床常见的偏头痛先兆和癫痫先兆可能存在一些区别；二者发作时也可能出现相似症状和症状的叠加，如视觉症状、头痛、胃肠道症状、感觉症状、意识状态变化等（表3）。
诊断癫痫与偏头痛共患之前，应考虑上述情况，结合病史、临床表现和EEG检查等先对二者做出鉴别诊断。
3.3 癫痫共患偏头痛的电生理和影像学表现
Todd麻痹与偏瘫性偏头痛患者会出现类似的EEG特点，均可出现偏瘫样表现，且对侧半球EEG波频率减慢。同时视觉诱发偏头痛与枕叶癫痫也有相似的EEG表现，两者均可表现为起源于颞枕区域的发作性（不）对称的θ尖波，但两者的视觉先兆明显不同（表3），且光敏性癫痫易继发自主神经半身抽搐症状。发作期EEG可辅助鉴别诊断，偏头痛EEG多为非特异性，可表现为局灶性或弥漫性慢波，背景节律抑制或正常EEG，而光敏性枕部癫痫典型表现为视觉刺激后延迟出现的癫痫表现与EEG上继视觉先兆后的典型癫痫波。正电子发射计算机断层显像（PET）和单光子发射计算机断层成像术（SPECT）最常用于定位癫痫病灶，从而指导外科手术治疗，同时在急性期偏头痛患者中，PET和SPECT扫描也可显示脑灌注不足，结合EEG有助于偏头痛综合征的诊断。
3.4 专家共识意见二
在门诊中以临床实用而非科研为目的，可使用ID Migraine量表快速筛查偏头痛。
癫痫共患偏头痛的治疗
癫痫共患偏头痛的整体治疗目标是减少癫痫和偏头痛发作的频率，降低严重程度和缩短持续时间，提高患者生活质量。治疗方法应以药物治疗为主，临床可在规范的抗癫痫药物（AEDs）治疗基础上，根据偏头痛的发作情况，分为急性期治疗和预防性治疗。
4.1 急性期药物治疗
偏头痛发作急性期药物治疗的目的为快速、持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。常用的治疗药物包括非处方药和处方药，按照作用机制分类，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、曲坦类、麦角胺类等。具体药物及其推荐剂量、证据等级和注意事项可参考附录2。
癫痫共患偏头痛的患者，急性期治疗推荐以NSAIDs类药物为主，并注意与AEDs间的相互作用；有研究显示曲坦类药物可能加重癫痫发作，应谨慎使用；应禁用肌注或静脉注射途径给予甲氧氯普胺。
癫痫患者合并偏头痛持续状态时，前瞻性双盲对照试验及回顾研究等提示静脉给予丙戊酸钠安全有效，日剂量范围300-1200mg，可参考说明书以15mg/kg剂量缓慢静推，然后以1mg/（kg·h）的速度静滴，若患者已口服丙戊酸钠应酌情减量。虽然静脉给予糖皮质激素（如50-100mg强的松或10mg地塞米松）在国内被广泛使用，但无高质量的临床试验证据；近期发表的指南文献等不建议急性期静脉使用地塞米松治疗，因有质量较优的随机对照试验表明其对急性治疗无效。
4.2 预防性药物治疗
偏头痛患者存在以下情况应考虑预防性药物治疗：①患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）；②每月发作频率2次以上；③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；⑤连续2个月，每月使用急性期治疗6-8次以上；⑥偏头痛发作持续72h以上等。
偏头痛预防性治疗药物信息可参考附录3，多数需要服用3至4周才能获得特定剂量的治疗反应。其中，临床常用丙戊酸钠和托吡酯是国外指南推荐的预防偏头痛的一线用药，疗效确切且具有良好的耐受性，因此建议优先选择这两种AEDs治疗癫痫共患偏头痛患者，二者口服用于偏头痛预防的剂量范围如下：丙戊酸钠为500-1800mg/d，托吡酯为25-100mg/d，临床可根据患者情况，酌情调整剂量和进行个体化治疗。此外，三环类抗抑郁药如阿米替林可能诱发癫痫，在癫痫共患偏头痛患者中应谨慎使用。
与月经周期相关的癫痫共患偏头痛患者，虽有研究显示给予外源性雌激素有助于预防偏头痛，但目前尚存争议。也有研究表明：维持稳定的雌激素环境和雌激素替代，有助于避免雌激素撤退诱发的偏头痛。
4.3 非药物治疗
在上述药物治疗之外，也可考虑按摩、理疗、针灸、心理治疗、生物反馈治疗、饮食疗法、迷走神经刺激术等，但目前这些方法的疗效尚无高等级的研究证据证实。部分患者的偏头痛发作与摄入咖啡因有关，建议提醒患者避免摄入咖啡、茶、巧克力、可乐等。
4.4 专家共识意见三
癫痫共患偏头痛的整体治疗目标是减少癫痫发作和偏头痛发作的频率、严重程度和持续时间，提高患者生活质量。
预后
癫痫共患偏头痛患者如果能够进行长期规范的治疗，可以有效控制癫痫和偏头痛发作。一部分儿童癫痫共患偏头痛患者，随年龄增加两种疾病均可获得改善；与月经周期相关的癫痫共患偏头痛女性患者，在绝经后雌激素水平波动变小，偏头痛可能获得改善。
癫痫杂志 2019年9月第5卷第5期
作者：中国抗癫痫协会共患病专业委员会（王玉 陈阳美 洪震 王小姗 周东 王湘庆 牛争平 王永刚 林卫红 王群 宋毅军 执笔）