降脂治疗，为何要选水溶性他汀？
*本文仅供医学专业人士阅读和参考
选用药物的时候，既要注意疗效，也要注重安全性。
近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素，而降低 LDL-C 水平，可显著减少 ASCVD 的发病及死亡危险。可见，有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义。
在此，“医学界”有幸邀请到北京大学第三医院心血管内科祖凌云教授，围绕“中国人群降脂方案的制定”进行深入的探讨与解答。
大咖分析：中西方人群降脂差异在哪？
祖凌云教授指出，中国人群和西方人群的血脂谱及其对降脂治疗的反应存在一定差异。总体来看，相比西方人群，东方人群，尤其是中国人的TC水平和LDL-C水平略低，而甘油三酯（TG）水平和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平又更高。
她分析道：“这是饮食的习惯、生活方式、遗传基因等方面的差异所导致的，如中国人群膳食中饱和脂肪酸和胆固醇的含量相对比较低。这使得中国人群冠心病的发病率和死亡率总体偏低，而高血压、脑卒中的发病率则比西方人群高一些。”
早前就有一项HPS2-THRIVE研究[1]表明，使用他汀治疗时，中国心血管病患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，肌病风险也高于欧洲人群10 倍。而且采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平。由此可以看出，中国人群与欧美人群的血脂管理确实不能一概而论。
那么国内应根据什么来制定降脂方案呢？
祖凌云教授表示：“针对中国人群，一般临床上应先根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。而且要将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HIDL-C可作为次要干预靶点。”
此外，不同危险程度的患者还需要设定不同的目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmolL。对于LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。如果极高危患者LDL-C基线已经在目标值以内，LDL-C也仍然建议降低30%左右。
对于降脂药物的选择，祖凌云教授提到：”临床上通常首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，并根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。“
但祖凌云教授并不推荐增加他汀剂量，因为有研究发现，增加一倍他汀剂量并不能将疗效也翻倍，而是只能提升6%，这就是所谓的他汀6原则，甚至有可能引发继发性的LDL-C受体及PCSK9蛋白的上调。因此若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。
对此，祖凌云教授建议：“可以在他汀类药物的基础上加用依折麦布，降脂幅度可达13%~20%，相当于他汀的三倍剂量的降脂疗效。若患者同时合并有高甘油三酯血症等，还有必要联合贝特类药物使用总体来说，他汀类药物仍然是血脂治疗的基石。”
但祖凌云教授还提醒，联合用药时，也要注意调脂药物之间的不良反应。
用药注意疗效，更要注重安全性
众所周知，我国已经逐渐步入老龄化社会，祖凌云教授同样提醒道：“老年人群中普遍存在多种疾病共患的情况，这导致老年人群用药也特别复杂。因此选用药物之间相互作用更少，特别是肝肾损伤不良反应更低的药物，是临床目前首要看重的一个方向。”
选用药物相互作用更少、肝肾损伤不良反应更低的降脂药物，不仅是基于用药安全的要求，更能最大限度的减少额外医疗费用支出。
因此祖凌云教授强调道：“在选用药物的时候，既要注意疗效，也要注重安全性。在中等强度他汀中，普伐他汀因其水溶性和不经肝药酶代谢的优势已成为常用的他汀之一。”
从物理特性来讲，他汀在体内的代谢可分为水溶性和脂溶性。水溶性需要载体介导才能进入肝细胞，而脂溶性他汀往往更容易直接透过细胞膜，所以可能导致进入“错误”的地方。
除此之外，还有代谢的相互作用。他汀在体内灭活，需要细胞色素P450代谢酶系统中的CYP3A4，这是最“繁忙”的一种酶，人体内70%左右的化合物都是靠它们降解。所以当同时服用包括他汀在内的多种药物，CYP3A4有可能“忙不过来”，以此导致代谢减慢，血药浓度增高，出现相应的副作用——肌溶解。这就是为何他汀与非他汀类的药物同服更容易出现肌病。
而普伐他汀本身是水溶性他汀，且不经肝P450酶代谢，和其他药物相互作用少，对于服用胺碘酮等多种药物的患者而言更安全。考虑到我国血脂异常老年患者较多，若同时服用多种药物，建议使用药物相互作用更小的普伐他汀。
参考文献：
[1] HPS2-THRIVE Collaborative Group, Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, Parish S, Aung T, Tomson J, Wallendszus K, Craig M, Jiang L, Collins R, Armitage J.Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients.N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):203-12.