【案例】BRCA2胚系突变晚期胰腺癌
患者胡某某，男，61岁。
2016年11月 出现上腹部隐痛。
2017年5月 腹痛加重，并出现黄疸，行核磁共振检查，提示胰头占位。
黄 疸
黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。
因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。
当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血渍总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。
胰头占位
胰头占位提示胰头部位发生病变，有可能是恶性肿瘤，也可能是良性的病变。
常见的恶性病变就是胰头癌，良性病变，比如胰腺炎引起的炎性增生，或者胰头周围的假性囊肿。所以，如果发现了胰头占位，应当进一步明确占位病变性质。
如果胰头部占位性病变为恶性肿瘤，应当考虑行胰十二指肠切除术。手术后做病理检查，进一步明确病变性质，同时解除症状，治疗疾病。
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2017年6月13日 行PTBD引流（经皮肝胆管穿刺引流）。
经皮穿肝胆管穿刺引流
经皮穿肝胆管穿刺引流（PTBD）是在超音波引导下，所放置的一种T型管路。它会经由皮肤穿刺进入，经过肝脏到达肝內的胆管。管子的一端向上通向肝脏，一端向下通向十二指肠，使淤积的胆汁，一方面经由十二指肠吸收，一方面经管路引流至体外。
胆汁淤积会造成黄疸、肝功能受损以及胆道感染等，严重时可能危及生命。当胆汁无法经由正常的路径排到肠道时，就需要以各种方式来建立胆汁引流的通道，经皮穿肝胆道摄影及引流则是其中一个方式。
1、适应症
（1）晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
（2）深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。
（3）急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
（4）良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
（5）通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、不适宜人群
（1）与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
（2）肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
（3）超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
2017年7月31日 行胰十二指肠切除术。
术中所见：探查见腹腔内无腹水，肝脏表面光滑，无结节。腹壁及盆腔无转移结节，肠系膜根部未触及肿大淋巴结；探查胰头部，肿瘤位于胰头及钩突部，大小约3.5×4cm，与周围无侵袭，胰腺体尾质地较韧。
术后病理：胰腺腺泡细胞癌，肿瘤大小6.5x5x3.5cm，核分裂像＞20个/10个HPF，伴灶状坏死。癌组织未累及十二指肠乳头及胆总管，胃切缘、十二指肠切缘、胆总管切缘及(胰腺切缘组织)均未见癌。胰周淋巴结未见转移癌（0/5）。
免疫组化结果：ACT(+)，AAT(+)，CK18(+)，CK7(局灶+)，CK19(点灶+)，CD56(-)，Syn(局灶弱+)，CgA(-)，Ki-67(+80%)。术后未行治疗，定期复查。
胰十二指肠切除术
1、适应症
（1）胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
（2）其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
（3）对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行ptcd、ercp引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。
2、不适宜人群
不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
胰腺腺泡细胞癌
腺泡细胞癌仅占胰腺癌的1％，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位於基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。
电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。
常见诱因
1、酗酒：胰腺癌的发生和酗酒有关，发病率和种族有关，不同种族的发病有所不一样。
2、糖尿病：糖尿病病人的胰岛素会促使胰腺癌细胞生长，从而激活了体内的癌细胞因子，提高患胰腺癌的几率。
3、幽门螺旋杆菌：胰腺癌病人中有Hp血清呈阳性的结果者，与正常值有明显差异时要注意观察是否和胰腺癌的发生有关
4、吸烟：吸烟是公认的危害身体健康的，研究发现，长期吸烟可以增加患胰腺癌的风险，反之，可减少胰腺癌的发生的危险性。
5、慢性胰腺炎：根据人们的调查发现，很多慢性疾病长期无法治愈会出现癌变的可能，特别是要注意胰腺炎，以免转变为胰腺癌。
2017年11月1日 复查腹部CT示：胰腺占位术后改变，肝内多发乏血供病变，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移。
诊断：胰腺腺泡细胞癌、胰十二指肠切除术后、肝多发转移、腹腔多发淋巴结转移。
2017年11月8日 一线治疗：方案：紫杉醇注射液（白蛋白结合型）400mg 静滴 d1；替吉奥胶囊 120mg d1-14，每3周为一周期。治疗1~5周期后疗效评价：部分缓解，疾病仍有进展（PR-PD）。
2018年4月9日 二线选择GEMOX方案，具体用药：盐酸吉西他滨1800mg静滴，奥沙利铂150mg静滴，尼妥珠单抗400 mg 静滴，每3周为一周期。治疗6~10周期后疗效评价：部分缓解（PR）。
本文病例参考来源：301肿瘤内科