【高建忠：难治性耳鸣】
耳鸣属耳鼻喉科临床常见病，也是难治病。长期严重的耳鸣，给患者带来很大的痛苦，同样也困扰着医者。由于其发病机制尚不明确，临床缺乏特异性治疗手段，耳鸣仍属西医耳科三大难题（DDT）之一，西医治疗耳鸣病无特效方法，而中医对耳鸣的治疗，似乎情形要好得多，但久治不愈、冥顽不化者并不少见。凡久治不愈者，常法多已遍试，临证时需医者跳出常法，以“变法”应对。笔者治疗这类难治性耳鸣，常用以下3法，简述于下，希同道指正。
一、适时使用调气活血法
难治性耳鸣，患者就诊时常见三大症状：耳鸣不歇，心烦躁急，夜不能眠。
治疗上，补则增烦，泻多不应。考虑此时的心烦、不眠主要是由耳鸣不歇所致，引起耳鸣的病机和引起心烦、不眠的病机是不同的（如出于同一病机者多为易治）。
耳鸣为“先病”，心烦、不眠为“后病”，先病为本，后病为标，从治病求本原则，理应治疗先病治耳鸣，耳鸣愈则心烦、不眠随之而愈。但这类患者，耳鸣导致心烦、不眠，反之心烦、不眠又成为加重和延续耳鸣的重要因素。心烦、不眠不愈，耳鸣终不能息。推究耳鸣引起心烦躁急、夜不能眠的机理在于耳鸣不歇，扰乱气血，气血失调，心神失养。
此时治疗唯宜调气活血。心血得畅，心神得养，心烦、不眠可解。笔者常用血府逐瘀汤加减，一般服用3剂，心烦、不眠便可缓解，耳鸣也会随之减轻，同时给患者增加了继续治疗的信心。随后接方辨证治疗耳鸣，或更方，或继用。如治疗过程中再次出现心烦、不眠明显，还可以再用血府逐瘀汤缓解，为耳鸣的治疗铺一坦途。这种情况下使用血府逐瘀汤不必辨其有无明显气滞血瘀症，即使脉象、舌象全不支持，中医“治发机先”理论也可支持这一用法。
【典型案例】李某，女，35岁，2006年9月2日初诊。患者双耳持续性耳鸣3月余，病发于人工流产术后。西医治以安慰剂、镇静剂，中医治以泻肝、镇心、补脾、补肾诸法，皆无效。诊见：双耳持续性耳鸣，或如蝉鸣，或呈轰鸣，喜独处静居，心烦躁急，彻夜不能成眠，纳食尚可，大小便调。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。先以血府逐瘀汤调气和血，处方：柴胡9，赤芍12g，当归12g，生地12g，川芎9g，桃仁9，红花9g，枳壳9g，桔梗9g，怀牛膝9g石菖蒲9g，炙甘草3g。3剂水煎服。
二诊：上方服3剂后诸症明显减轻，患者自述明显好转，上方连服3剂。
三诊：病症进一步好转，耳鸣明显减轻，心烦、不眠基本缓解，但近2日精神欠佳，气力似有不足。转用耳聋左慈丸加生黄芪治疗，35剂，耳鸣息止而愈。
二、先予降浊，继以益气升清法
耳为人体清窍之一，清窍功能正常，有赖于正常的清阳上达，浊阴下降，所谓“清阳出上窍，浊阴出下窍。”脾胃位居中焦，为人体一身气机升降的枢纽。脾胃不健，升降失职，清阳不能上走耳窍，浊阴不降，窒塞耳窍，耳鸣随发。此时辨证，脾虚气弱，升清乏力较显，往往容易忽略浊阴不降。或谓清升则浊可降，理似可通，但临证每见升清不利降浊，补气更助浊阴。笔者常先以降浊以利升清，继益气升清。
降浊喜用温胆汤加减，升清常用益气聪明汤化裁。
【典型案例】朱某，男，22岁，2002年9月9日初诊。患者为学生，学业较重，近2年来双耳持续性耳鸣伴听力减退。经西约扩血管、改善内耳微循环、营养神经治疗等3月余，无效。诊见：双耳持续性耳鸣（如蝉鸣），夜晚安静为甚，外界噪音可掩盖鸣声，双耳听力欠佳，头闷欠清利，精神一般，纳食欠佳时有恶心，大便调。舌质淡红，苔薄白稍显腻象，脉细缓。先予温胆汤降浊处方：姜半夏12g，陈皮12g，茯苓12g，枳实9g，竹茹9g，石菖蒲9，炙甘草3g。5剂水煎服。
二诊：药后耳鸣似有减轻，已无恶心，纳食有增，舌苔转薄。转用益气聪明汤益气升清为主，处方：生黄芪15g，党参6g，葛根12g蔓荆子9g，升麻6g，赤芍9g，石菖蒲9，姜半夏9g，炙甘草3g。5剂水煎服。
三诊：耳鸣进一步减轻，头转清利，上方去姜半夏，党参改为9g继服28剂，耳吗息止，听力基本正常，痊愈。
三、先予升清，继以补肾聪耳法
耳为清窍，又属肾窍。耳窍功能正常，有赖于脾健肾充。脾健则清阳上走，肾充则耳窍得养。方书中对于耳鸣的论治，每见言脾不及肾，言肾不及脾。且治脾常宜升宜散，治肾常宜降宜藏，升散不利于肾虛，藏降不利于脾虚。但临床所见，难治性耳鸣每多见脾肾同病者，单治脾或单治肾多可见效，但终不能愈。每见治脾日久，渐生尿频，甚或喘满；补肾日久，渐生腹胀，大便不爽。笔者每以治脾入手，治肾收功，由治脾转入治肾，需缓缓过渡，不宜急于求成。升清不忘下虚，补肾不忘中虚。
【典型案例】张某，女，29岁，2004年6月10日初诊。先天不足，后天失养，加之工作繁重，近3个月来双耳持续性耳鸣，影响休息、工作。经西医治疗无效特转中医治疗。诊见：体瘦面暗，乏力神疲，耳鸣不休，听力失聪，纳食欠佳，大便不调，腰膝酸困，舌质暗红，苔薄白，脉沉细缓。治疗先予益气升清，处以益气聪明汤加减，处方：生黄芪15g，党参9，葛根12g，蔓荆子9，升麻6g，赤芍9g，炒谷、麦芽各15g，炙甘草3g。5剂水煎服。
二诊：药后纳增，精神稍有改善。上方加仙茅6g，仙灵脾12g。7剂水煎服。
三诊：诸症明显减轻，脉象较前有力。上方加枸杞子15g。7剂水煎服。
四诊：精神转佳，偶有耳鸣（间歇性），纳可便调，双耳听力已复正常。由益气升清转入补肾聪耳为主，处方：枸杞子15g，菟丝子15g，仙茅9g，仙灵脾12g，怀牛膝9g杜仲15g，生黄芪15g，党参12g，鸡内金12g。7剂水煎服。
五诊：耳鸣已止无不适。上方每2日1剂，继服7剂以善后。
附 益气聪明汤《东垣试效方》。
具有令目广大，久服无内外障、耳鸣耳聋之患。又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明的功效。主治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障，耳鸣或多年目暗，视物不能。
黄芪半两（30g），甘草半两（10g），芍药一钱（15g），酒黄柏一钱（10g），人参半两（10g），升麻三钱（10g），葛根三钱（15g），蔓荆子一钱半（10g）。用法：上㕮咀。每服三钱，水二盏，煎至一盏，去滓温服。
方由黄芪、甘草、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药、黄柏8味药组成，恰能体现李东垣补中、升清、泻阴火三大治法，是后世耳科和眼科的常用名方。清代医家费伯雄在《医方论》中对该方的评价是：“此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精，但升麻似乎过重，酌减其半亦可以升清开窍矣。
后世明代张景岳将此方化裁而为“聪耳益气汤”组成：黄芪30g，人参、白术、炙甘草、当归各15g，陈皮10g，升麻、柴胡各6g，石菖蒲、荆芥、防风各10g。专用于治疗气虚耳鸣。