术中胆囊 or 胆管穿孔，如何应对？
腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中，医源性胆囊（管）穿孔（IGP）是最常见的术中并发症之一。
针对 IGP 如何使用抗生素治疗，目前医学界尚未达成共识。
在此，针对 IGP 的机制和分类作一简单梳理，并总结近几年相关研究结果！
#1
IGP 的损伤机制有：
① 机械性损伤：包括切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等，以胆总管上段至肝总管损伤最常见；
② 热力损伤：热力损伤是一种特殊的物理损伤，是高频电刀使用不当，电凝灼伤胆管引起的胆管损伤；
③ 缺血性损伤：胆管的血液供应全部来自肝动脉 ，经肝动脉栓塞治疗肝癌，由于非肿瘤供血支动脉栓塞后会使胆管动脉供血减少或阻断，使胆管产生慢性缺血损伤，导致胆管坏死；
④ 化学性损伤：肝包虫病病人行内囊摘除术后 ，囊腔内注入福尔马林 、20% 氯化钠溶液 、无水乙醇等杀头节溶液并留置 10 min 再吸出。如未发现包虫囊肿与胆管相通 ，杀头节溶液有可能进入胆管并腐蚀 、损伤胆管上皮细胞而导致迟发性的胆管硬化狭窄 ，主要表现为不同程度的黄疸、间断发热、肝脏肿大等。
#2
IGP 的类型
胆管完全横断性损伤（约占 45%）
胆管壁部分损伤（约占 35%）
胆管完全结扎（约占 17%）
损伤类型不详（约占 3%）
按损伤部位分类
胆总管损伤（约占 44%）
肝总管损伤（约占 36%）
左右肝管汇合部损伤（约占 12%）
右肝管损伤（约占 4%）
#3
IGP 的预防主要依靠术者对手术技巧的熟练和对潜在风险的重视，正规的手术操作、避免盲目钳夹止血，避免处理胆囊管时过度牵拉等。
IGP 的术中治疗主要有胆道整形修复术和胆肠吻合术。术后主要表现为胆汁性腹膜炎，应立即积极剖腹探查，清除胆汁潴留，冲洗腹腔。
#4
2016 年，JGHF（Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation ）发表的一篇荟萃分析文章中，纳入了 21 项随机对照试验 (5207 例患者)。
结果显示，预防使用抗生素降低了患者住院或出院时手术部位感染、全身感染和术后住院时间。
因此，作者 Liang B（中国江西省南昌市南昌大学附属第一医院普外科）提出，预防性应用抗生素能安全有效地减少低危腹腔镜胆囊切除术患者住院期间和出院后的手术部位感染和全身性感染，减少术后住院时间。
但是，2017 年，Surg Infect 上发表的一篇随机双盲对照研究中，纳入570 名行腹腔镜胆囊切除术（LC）患者，随机分为三组：
第 1 组 (n = 193) 给予生理盐水作为安慰剂
第 2 组 (n = 191) 给予第一代头孢菌素 (头孢唑林，1 g)
第 3 组 (n = 186) 给予第二代头孢菌素 (头孢呋辛，750 mg)
取胆汁、上腹壁和脐静脉组织标本进行培养。
其结果显示：各组之间没有统计学上的显著差异。
手术部位感染（SSI）发生率为 1.2%，其中第 1、2、3 组分别为 1.5%、1.04%、1.07%。各组间 SSI 差异无统计学意义 (p = 1.00)。所有组均观察到浅表 SSI，所有患者的感染部位均为切除胆囊的上腹口入口处。
因此，作者 Sarkut P（土耳其布尔萨乌鲁达格大学普外科）得出结论：LC 术后手术部位感染很少见，抗生素预防不会显著影响预后。对于择期 LC 来说，没必要预防性使用抗生素。
2021 年，J Laparoendosc Adv Surg Tech 发表的一项研究中，将 2017 年 9 月至 2019 年 11 月期间接受腹腔镜胆囊切除术（LC）的患者中发生IGP 的患者按抗生素治疗情况分为三组：
第 1 组：术前仅接受单次静脉注射抗生素，可能在术前/术后口服抗生素
第 2 组：术前注射预防剂量、术后施用额外剂量的静脉注射抗生素，但未给予口服抗生素
第 3 组：术前接受预防剂量、术中追加静脉注射抗生素，并在术后口服抗生素
其结果显示：577 例 LC 患者中 114 例 (19.8%) 发生医源性胆囊穿孔。三组间伤口感染和手术部位感染发生率的差异均无统计学意义 (P>0.05)。
因此，作者认为单次使用抗生素足以预防 LC 期间发生医源性胆囊穿孔患者的感染并发症。增加静脉和/或口服抗生素无助于预防这些患者的感染性并发症。
#5
腹腔镜胆囊切除术中的 IGP 是一个常见的问题。
虽然在 LC 手术中 IGP 的发生率平均在 10% 到 33% 之间，但已有报道的发病率高达 40%。
LC 中 IGP 通常发生在胆囊剥离和夹钳操作期间，其间应用牵引，在电灼术中将胆囊从肝脏中取出，或在套管针被取出的阶段。
目前，主流观点认为，腹腔镜胆囊切除术中由于 IGP 引起的胆汁污染 (在没有胆汁溢出到腹腔的情况下认为是一种无菌手术) 会增加手术部位感染、腹腔内残余脓肿和伤口感染等并发症。
相比之下，预防性应用抗生素是否足够或是否应继续抗生素治疗尚无明确共识，因此抗生素治疗的持续时间尚不清楚。
最新研究认为，在择期 LC 患者中单次使用抗生素足以预防感染性并发症。除了预防或单剂抗生素外，增加静脉和/或口服抗生素对预防这些患者的感染性并发症没有益处。甚至可能会导致细菌耐药，增加机会性医院感染的频率和患者花费。
参考文献（上下滑动查看）
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排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn