『名医经验』马志坚 类风湿性关节炎治验

马志坚是山西省一位民间中医，从医近二十载，一直从事治疗类风湿性关节炎、风湿性关节炎等疑难病症。他在辨证运用经方的基础上，结合现代中药药理学、免疫学相关知识，在类风湿性关节炎的治疗用药方面独树一帜。笔者将其临床治疗类风湿性关节炎的经验进行总结，供读者参考。

　　中医认为类风湿属于“痹证”的范畴，人体正气不足时，风寒湿等外邪侵袭，导致经脉闭阻、气血运行不畅，关节疼痛。近年来，随着西医病因学研究的不断深入，多数学者认为类风湿性关节炎为自身免疫性疾病。据此，马志坚常采用的方药如下：

　　主  方

　　无论何种类型的类风湿性关节炎，疼痛一般都会因遇寒而加重。根据病人是否有内在热象（主要通过小便颜色，咽痛、咽干、口渴与否，舌脉等加以判断），可以将治疗类风湿的主方分列如下：

　　1.当归四逆汤

　　对于寒湿较重的类风湿病人，常采用当归四逆汤加减，以温经散寒，养血通脉。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”可用于治疗血虚，阳气不足，寒侵经脉所致的类风湿性关节炎。症状常表现为手足厥寒，疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

　　2.白虎加桂枝汤

　　对于有明显热象的类风湿病人，常采用白虎加桂枝汤加减，以清热通络止痛。《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”可用于内有壮热，或风寒湿邪郁而化热的类风湿性关节炎。病人可伴有小便黄，咽干，咽痛，口渴，舌红苔黄，脉弦数。

　　3.桂枝芍药知母汤

　　对于无明显寒热的类风湿病人，常采用桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”可用于治疗病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致的类风湿性关节炎。临床表现以身体瘦弱，关节肿大变形，疼痛剧烈而无明显寒热为特征，舌淡苔白，脉沉。

　　配伍用药

　　1.忍冬藤、金雀根、岗稔根合用

　　忍冬藤：味甘，性寒，归肺、胃经。《别录》：“主寒热身肿。”《本草纲目》曰“治一切肿毒，痈疽疥癣”，它是祛风通络药中药性平和且具有清热功效的抗风湿药，是一味兼有抗风湿、消炎止痛、抗过敏、抗变态反应的免疫抑制药。临床可用于治疗各种关节炎，不论热证、寒证、寒热错杂证都可以使用。

　　金雀根：味甘，性微温。《纲目拾遗》：“治跌打损伤，咳嗽，暖筋骨，疗痛风，性能追风活血，兼通血脉，消结毒。”《开宝本草》：“清肺益脾。治头晕，咳嗽，哮喘，五痨七伤，衄血。”有益气活血、祛风止痛的功效，传统上是一味补气活血的强壮药。现代研究表明，它对小鼠的T、B淋巴细胞均有明显的抑制作用，临床上可作为治疗类风湿的常用药，而且还有强壮功效。

　　山稔根：又名岗稔根，味甘，性平。有祛风通络、止血、镇痛的功效，是治疗关节炎的常用药。

　　以上三味药合用，对于治疗类风湿效果极佳。其中忍冬藤可用至30～90克，金雀根、山稔根的用量一般为10～15克。

　　2.制蒲公英：用川乌、草乌炮制蒲公英，可用于代替直接使用川乌、草乌。制蒲公英的使用大大降低了川乌、草乌的毒副作用，缩短了患者的煎药时间，避免了因煎药不当而引起的中毒事件，同时还可达到祛风散寒，温经止痛的药效，用以治疗寒邪偏盛之风湿痹痛。常用量为30～60克。

　　3.制马钱子：善能搜筋骨间风湿，开通经络，透达关节，止痛力强，用以治疗风湿顽痹，肢体拘挛疼痛。由于其有大毒，故用量一般不超过3克，并需嘱咐患者，若服药后有头晕等症状，即服用大量白糖水或停止服药。

　　4.白芥子：可温通经络，利气豁痰，消肿散结止痛，用以治疗筋骨腰节诸痛，对于表里不通尤为有效。常用10克。

　　5.虫类药

　　（1）蜈蚣：与木香作为药对使用，木香可加强蜈蚣的穿透性，对关节、经络深处的病变有良好的效果。其中木香的常用量为6～10克，蜈蚣为1～3条。

　　（2）蚂蚁：可补肾益精，通经活络，解毒消肿。现代研究表明蚂蚁具有抗炎镇痛作用，又能调整机体的免疫功能，特别是对T细胞发挥了免疫双相调节的作用，且毒性低。一般用量为10～15克，对风湿痹痛、手足麻木等都有良好的疗效。

　　（3）僵蚕：可祛风、止痛，对风邪偏盛的抽搐、疼痛有良好的效果。常用10克。

　　（4）乌梢蛇：祛风、通络，对风湿顽痹，久病邪深者有良好的效果，常用20克。

　　根据病人的具体情况，风湿之邪较重者，使用威灵仙、桑枝、防风、羌活等祛风除湿药；肝肾亏虚者，使用杜仲、牛膝等补肝肾、强筋骨药；类风湿病人一般需服药日久，故加神曲、谷芽、麦芽等健脾和胃药以保护胃气。

　　服药方法

　　内服配合外洗：药煎两次后，早晚分两次服用；将药渣煎第三次，用来泡洗手脚，早晚各半小时。根据马志坚大夫多年临床实践，内外合用对病情的缓解有极大的作用。病情稳定后，可将饮片粉碎成末，装入胶囊服用，亦可制成丸药服用。

　　病  案

　　案一：秦某，女，32岁，2009年10月14日初诊。初诊时手指关节肿痛，腰痛，膝关节痛，同时伴有37.5℃低烧。舌红苔黄，脉弦数。持2009年10月12日化验单，化验结果类风湿因子[RFS]为20.6 IU/ML（参考范围为：0～12 IU/ML，下同）。处方为桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，白芍10克，知母20克，白术15克，干姜10克，制蒲公英30克，防风10克，麻黄7克，生甘草15克，忍冬藤30克，金雀根10克，山稔根10克，制马钱子3克，木香10克，蜈蚣两条，蚂蚁10克，威灵仙20克，薏苡仁30克，谷芽15克，生姜10克。7服，水煎服，早晚各一服。

　　10月22日复诊，关节疼痛有好转，但依旧热象明显，故更方为白虎加桂枝汤加减。后连续服药至11月25日，关节肿痛的症状基本消失，也未发生变形，舌淡红苔薄白，脉平。11月29日复查，化验结果类风湿因子[RFS]为7.1 IU/ML。

　　案二：裴某，女，68岁，2009年12月15日初诊。初诊时右半身疼痛严重，手指关节稍有变形，舌红苔白腻，脉沉。2009年12月14日化验结果类风湿因子[RFS]为13.3 IU/ML。处方为：羌活10克，防风10克，石膏30克，知母20克，生甘草15克，蜈蚣两条，蚂蚁10克，制蒲公英45克，制马钱子3克，忍冬藤50克，金雀根15克，山稔根15克，桑枝30克，薏苡仁30克，白芥子10克，松节15克，威灵仙15克，青风藤25克，谷芽15克，麦芽15克。7服，水煎服，早晚各一服。

　　12月24日复诊，疼痛减轻，舌淡红，即更方为桂枝芍药知母汤加减。后持续交替服用白虎加桂枝汤加减和桂枝芍药知母汤加减至3月16日，化验结果类风湿因子[RFS]为1.2 IU/ML。关节疼痛的症状得到极大改善，关节变形得到控制

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