【以案说医】罗永佳：股肿（下肢深静脉血栓）阳虚挟湿案

罗永佳 生于1938年，广东省南海县人（今佛山南海），广东省名中医，广州市中医院主任中医师，曾任广州市中医院院长、广州市中医中药研究所专职副所长、广州中医药大学教授、硕士研究生导师、全国中西医结合周围血管疾病专业委员会副主任委员、广东省中医药学会外科分会副主任委员、广东省中医药科技专家委员会委员、广东省药品审评专家库专家、广州市中医药学会顾问，是广东省第七、第八、第九届人大代表，中国农工民主党广东省委员会常务委员、广州市委员会副主任委员。

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

王某，男，56岁。就诊时间：2020年11月10日。

【发病过程】

现病史：双下肢胀痛，畏寒怕冷，二便调。

既往史：“肺栓塞”及“肝炎”史，“双下肢深静脉血栓”病史9年余，父亲DVT史。2018.10.22 外院行“腹腔镜下右侧腹股沟疝骑跨疝、左侧腹股沟直疝完全腹膜外补片修补术”，现服用“利伐沙班”等药物治疗。

辅助检查：2018.5.8 双下肢静脉彩超：左股浅静脉上、中段闭塞70-100%伴侧枝形成。左股浅静脉下端、腘静脉闭塞70-50%。右胫后静脉之一闭塞100%。

【首诊证候】

主诉：双下肢胀痛9年余。

PE：左足背凹陷性水肿，右下肢静脉迂曲。舌暗，苔白，脉弦。

【辨证论治】

中医诊断：股肿（阳虚挟湿）。

西医诊断：下肢深静脉血栓形成；肺栓塞未提及急性肺原性心脏病；下肢浅表脉管静脉炎和血栓性静脉炎。

辨证论治：缘患者畏寒怕冷，属阳气虚衰，阳虚无力推动血液运行，脉络滞塞不通，致使静脉迂曲扩张，营血回流受阻，水津外溢，湿邪聚而为患，发为肿胀，结合舌脉，证属阳虚湿盛。

治法：祛风除湿，通阳散寒。

方药：桂枝15g，白芍30g，知母20g，麻黄15g，薏苡仁30g，白术10g，防风10g，熟附子15g，甘草9g，石菖蒲10g，大枣20g，泽泻15g。7剂。

【随诊过程】

复诊：2020.12.8

诉水肿较前减轻，畏寒怕冷较前明显好转。

PE：左足背凹陷性水肿减轻，右下肢静脉迂曲。舌淡暗，苔白，脉弦数。

中医诊断：股肿（气虚、湿热下注）。

辨证论治：湿邪日久郁而化热，脉数主热，舌淡暗，属气虚。故证属气虚、湿热下注。治宜益气，清热祛湿。

治法：清热利湿、益气扶正。

方药：桂枝10g，白芍30g，知母15g，泽泻15g，猪苓15g，麻黄10g，牡丹皮20g，川芎10g，益母草10g，黄芪30g，黄柏15g，薏苡仁30g，甘草3g。7剂。

【按语】

股肿相当于西医学的下肢深静脉血栓形成，《血证论》：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”各种原因导致的气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病。

患者初诊见足背肿胀，下肢静脉迂曲、胀痛日久，畏寒怕冷，结合舌脉辩证为阳虚挟湿，方用桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿、通阳散寒。桂枝芍药知母汤为治疗湿邪之要剂。《金匮要略》“治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”。

方中桂枝温阳化气利水，麻黄利水消肿，白芍敛阴和营，与桂枝配伍调和营卫，知母养阴清热，防止温燥太过，白术、防风祛风除湿，附子温经散寒止痛，薏苡仁、泽泻、石菖蒲共奏健脾利水渗湿之功，甘草、大枣和脾胃、调营卫。

复诊见水肿减轻、畏寒怕冷较前好转，但湿邪停聚日久化热，利湿易于伤正而致舌淡之气虚之象。去大辛大热之附子，以北芪益气扶正，酌加黄柏、牡丹皮清热利湿、凉血活血。■

（本案编写：关熙旋 周毅平）