当一名基层中医大夫，累并快乐着
原创 王彦权
中医书友会第2513期
I导读：王彦权老师言简意赅的一波医案又来了～～（编辑/千诚）
当一名基层中医大夫，累并快乐着
作者/王彦权
又是忙碌的一天，虽下着雨，但依旧阻挡不了病人看病的热情。做为一名中医大夫，白天工作确实太累，下班倒头便睡，睡了两个小时，真叫舒服，冲个澡，精神头又来啦，妻儿安睡，夜深人静，恰是分享医案好时间.……
一、温润之法疗胃疾
畅某，女，46岁，孟津人，胃脘热疼数年，舌头燥，右胁下疼，身无力，腰困，消瘦，舌红，花剥苔，脉弦。
初诊分析，胃脘热疼，有热；右胁下疼，肝郁。开小柴胡汤半夏泻心汤加减，想着治这病“张飞吃豆芽，小菜一碟”，谁知药服完症状依旧。
病人讲：“我这病已数年，找了很多大夫，吃了许多药，都没效，可能这病太难治，您也不用着急，慢慢来……”
病人的理解让我心生惭愧，我明白，还是药不对证，再分析：舌头燥，花剥苔，阴虚之候，莫非胃脘热疼之症是由阴津不足、失却濡润引起，想起我曾用“理中汤加麦门冬汤”起水上升治舌裂，病不同，理相通，可用理中汤健脾助运，用麦门冬汤滋养胃津，温中兼润一试。
处方：麦门冬20g，半夏10g，党参15g，甘草15g，白术15g，干姜8g，山楂15g，鸡内金15g，白芍10g，山药15g，大枣5g。
疗效：病人反映，这次药效果明显，服后肚子舒服，胃脘烧疼感消失。
按语：此病首辨，犯惯性思维错误，一看到胃病，即想到半夏泻心汤，忽视了舌头燥、花剥苔等阴虚表现。二诊用麦门冬汤合理中汤效果显著。我的考虑，如单用麦门冬汤滋养胃阴，可能会有些呆滞，加上理中汤，一可健脾助运，二来方中白术干姜之温药可以帮助麦冬党参等润药，更好的输布津液滋养于胃。实践证明，温润之法，如辨证应用准确，疗效还是肯定的。
二、经方合方治疗食道癌放化疗后诸证
程某，女，70岁，伊川人，食道癌放疗十七次化疗九次后，已吃不下饭数天，无食欲，近一段用胃管进食，于2020年6月15日来诊，痰特别多，身极无力，口不干，大便2至3天一行，不干，舌质红，苔薄白，脉弦疾。
处方：半夏15g，陈皮10g，茯苓15g，甘草 10g，党参 15g，白术 15g，干姜5g，吴茱萸6g，山楂15g，鸡内金15g，大枣5枚。
疗效：服上方七剂，6月25日其儿子来门诊，告知他母亲病已大轻，食欲复，痰也明显减少，守方巩固疗效。
按语：此病之辨，首辨虚实，大病久病，又加上放化疗，身极无力，虚证无疑；次辨寒热，脉虽疾，但口不干，大便不干，属寒；再辨方证，无食欲，痰多，结合虚寒之大方向，脾阳不振，运化失司，聚湿生痰，理中汤四君子汤健脾助运，二陈汤吴茱萸汤温胃化痰除湿。虚实辨、寒热明、方证明确、合证合方，故效如桴鼓。
三、老年面红案一则
李某，男，84岁，姬桥村人，嗜睡，口干，便干，浑身无力已月余，于2020年6月29日来诊，观其面红如妆，舌质红，苔薄白，脉沉。
处方：肉桂 5g，附子 6g（先煎），生熟地各15g，山药 15g，天冬 10g，麦冬 10g，茯苓10g，五味子 6g，巴戟天6g，牡蛎30g，大枣5枚。七剂。
服上方七剂，病人复诊，身已有力，嗜睡、口干、便干大轻，面色已正常。守方又复七剂，7月15日病人三诊，诸证已愈。
按语：此病之辨，首辨阴阳，身无力、嗜睡、脉沉，阳虚之证；口干、便干，阴虚之侯；面红如妆，结合年龄大、又有阴阳俱虚的表现，属虚火外延（千万不可见口干便干，忽视身无力、嗜睡、脉沉，而误认为实热证），故用引火汤滋阴收火，小量桂附合牡蛎引火归元，因病机明确，又方证对应，故显佳效。
四、神奇中医，神奇疗效
荥阳黑大叔(姓黑），69岁，2020年7月8日来诊，胃脘不适几年，稍吃多一点即吐，口臭，大便一日一次，医院胃镜示：胃溃疡，胃Ca？住院不效，舌红，苔薄白，脉弦。
分析：口臭、食多即吐，胃火盛，大黄甘草汤证；久病、胃脘不适，久病必虚，脾虚失运，不可一味攻伐，故以半夏泻心汤辛开苦降甘调，和解之。
处方：半夏15g，黄连5g，黄芩10g，干姜8g，党参15g，甘草15g，山楂15g，鸡内金15g，公英18g，大黄5g，大枣5枚。十剂，煎药机煎，共煎30袋，一次一包，一日三次。
7月19日，上次与其一同来看病的邻居复诊，告知来时又去叫黑大叔，大叔言：胃已舒服，病已好，不去啦，并反映一情况，初服药的两叁天，因恨病，一次服了两包，一日三次。
我想，黑大叔的病也许是检查错啦，也许是药加倍歪打正着，不过，大叔只要感觉舒服，我这心里也高兴。
五、在肝病治疗中，四君理中法的应用
福建一小伙，37岁，患肝硬化几年，胃脘胀疼五年，百法不效，胃中有振水声，面暗黄，消瘦，大便溏，半月前来诊，舌红，苔薄白，脉弦。
《金匮》言：“上工之治病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾.…..”本病人久患肝病，可表现出胃脘胀疼的脾胃病表现，也证明了仲师的观察准确，所以治法也应遵仲师法：健脾和胃。
方用理中汤四君子汤加味。处方：党参15g，白术15g，干姜10g，甘草10g，茯苓30g，山药15g，山楂15g，鸡内金15g，大枣6枚。
病人用此方十剂，于7月2日来我门诊，讲：服这方疗效明显，胃脘胀疼大减轻，要求再开半月药回家调养。我观其面色转亮，精神如换一人，遂守方开药，握手言别，并嘱病人四点注意：一，饮食以粗茶淡饭为宜，不可过饱；二，调畅情志，不要生气；三，戒烟禁酒；四，适量运动。
六、顽固湿疹久不愈，方证对应一剂知
2020年6月24，卫生院一西医朋友，打电话给我，介绍其朋友得一顽证，肚子、屁股、腰上泛发湿疹，已五年，久治不愈.…..
一见人，人高马大，体格壮实，症状如朋友言，泛发湿疹，痒，自述阴雨天加重，背困，口干，舌质暗红，苔少，脉弦。
思辨：泛发湿疹，阴雨天加重，湿邪为患；舌红，口干，阴血不足，兼有热；痒，背困有表寒。方选三物黄芩汤合麻杏薏甘汤加苍术。
处方：生地30g，黄芩8g，苦参8g，麻黄8g，杏仁10g，薏苡仁30g，甘草10g，苍术10g，干姜5g，大枣5枚。七剂。
病人于7月2日复诊，言，此方服一顿，第二天即感浑身轻松，用病人本人的话讲，有种运动后又拔了拔火罐的感觉，舒服的很，药用完，湿疹也大减轻。
如图（遗憾的是头诊没拍图片，头诊时皮疹全为红色）：
按语：湿疹一病，医家多用清热除湿药，如杏仁、薏苡仁、黄芩、苍术、苦参等，此例患者，疗效快捷，我想可能与“麻黄的解表透邪、生地的滋阴扶正”作用关系最大，因为湿疹日久，一是邪无出路，二来湿邪日久化热，伤及津液，肌肤失濡，两药恰好解决这两个难题，故现佳效。
七、解表和里疗身痒
陈某，男，81岁，患糖尿病20年，胆囊因胆结石切除2年，尚有肝内胆管结石，自述身痒一年，痒的彻夜难眠，百法不效，于2020年7月19日下午来诊，伴消瘦，身无力，面黄暗，食少，便溏，近一年来反复发热，化验胆红素高，舌红，苔黄腻，脉弦。
病人老伴讲，因吃药太多，吃的恶心，病也不轻，要求先开三剂试试。
我心中想，从西医讲，此病人身痒可能为糖尿病合并症及胆红素过高有关，中医看病，不可受西医诊断的影响，“顽证痼疾，师法仲景”，以不变应万变，咱先辨六经：身痒，太阳表证；面黄暗，反复发热，食少，少阳证；便溏，太阴证。再辨方证：太阳表证，用啥方？病久正虚，不可一味攻伐，单用麻黄汤、葛根汤肯定不宜，咱选桂枝汤调和营卫扶正气，再用小量麻黄汤驱外邪，桂枝麻黄各半汤证；少阳证，邪在半表半里，当用和解，小柴胡汤正对其证；因有便溏，证属太阴里虚，当用理中，但因为是兼证，症状也不重，把小柴胡中的生姜变成干姜即可，兼顾太阴。
处方：麻黄6g，桂枝 15g，白芍15g，杏仁10g，甘草 10g，柴胡 12g，黄芩 10g，半夏 15g，党参 15g，干姜 8g，山楂 15g，鸡内金 15g，大枣5枚。三剂。
服药两剂半，病人于7月22日上午复诊，身痒大见轻，余证也好许多，守方又开三剂巩固。
按语：胡希恕老师讲：“病邪所反映的病位，不是指病变所在的病位，虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证，亦或称之为邪在表、或病在表。反之，虽病变在表，但病邪集中反映于里位，中医即称之为里证，亦或称之为邪在里、或病在里”，如此病，用此方法辨，表里同病，治法解表和里，方法简单、直接高效。
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当一名基层中医大夫，累并快乐着，热爱中医，不吐不快，一看表，零点零六分，明天还要工作，暂分享到此，欢迎讨论、欢迎批评、欢迎指正。