每日一方——“桂枝去桂加白术茯苓汤”

每期一问--老陈给你讲伤寒

桂枝去桂加白术茯苓汤

方药组成

芍药三两、 炙甘草二两、 生姜三两、 大枣十二枚、白术三量、

茯苓三两。

桂枝去桂加白术茯苓汤这张方子，从古至今，对于它奇怪的方名和含义就一直争论不休， 有人认为仲景写错了，应当是桂枝去芍药加白术茯苓汤，但也有很多医家觉得就是去桂，我赞成后者的意见。要研究这个方证，唯一的参考资料就是《伤寒论》第28条：

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。

这个条文里用了个“仍”字，说明患者在治疗前就有后面这堆症状，最开始医者注意到头项强痛，发热，无汗的症状，很像是太阳表证，虽然无汗，但脉可能偏弱，所以不用麻黄，投了桂枝汤，而后又注意到心下满痛和颈强，很像大陷胸丸证“结胸者，项亦强，如柔厔状”，就用了下法，结果没用，患者该有的症状还是未见缓解。然后仲景提出了治法，他强调“小便不利”，就是说明患者有水毒停留在体内，得需要利小便才可以治愈，必须用白术茯苓。

太阳病除了汗法，其实还有利小便一法，徐灵胎言“太阳治法，不外发汗、利小便耳”，胡希恕直言不讳：“在太阳病的过程中如果见到了小便不利，非利小便不可！这是非常非常重要的”。所以这个方子可以简单看做是一个利水的方子。但为什么去掉了桂枝呢？关于这个问题，争议很多，我简单谈谈我的看法。我认为去掉桂枝的原因很简单，就是因为已经没有太阳证了，因为太阳证最重要的症状不是头痛发热，而是恶寒，第3条就已经强调--“必恶寒”，第一条太阳提纲也把恶寒放在最后的位置，都说明恶寒对于太阳病是非常关键的一个症状，而桂枝去桂加白术茯苓汤28条里，没有恶风恶寒了，所以把桂枝去掉了，就这么简单。刘亚光曾经治疗一偶感风寒后，头痛咳嗽，恶寒无汗，头痛项强，咳嗽胸满，痰多易咳色白，舌苔白润，脉浮紧患者，用葛根汤无效，后认为此尚有小便频涩，量少色黄，悟为水气内停，选用桂枝去桂加白术茯苓汤，但患者仍有恶寒，故不去桂枝，并加蔻仁、杏仁助化水湿。这个医案就说明当出现了恶风恶寒的桂枝证时，当用既用，不必拘泥去留与否。

此方很容易和五苓散混淆，因为都会出现发热，小便不利，头痛这样的水饮病症，而且药味也很相似。但注意看五苓散的服用法是“汗出则愈”，而桂枝去桂加白术茯苓汤是“小便利则愈”，说明两者的作用趋势不太一样，五苓散条文多次强调脉浮，提示虽内有水毒，但患者尚有恶风寒等太阳表证未解，所以汗法和利小便要一起用，但桂枝去桂加白术茯苓汤把桂枝去掉了，那整个方子的作用趋势就是利小便了。接下来就来谈一谈这个方子的方证状态。

一、特异性方证

（1）心下满微痛、小便不利

这两个捆绑的症状是此方证的重中之重，从用了白术茯苓来看，这个水毒是停留在心下胃脘部的，所以有很大概率会出现振水音。五苓散出现的心下痞，苓桂术甘汤出现的心下逆满，都是这种状态。需要注意的是，此方出现了痛的感觉，这主要是跟芍药有关，它可以缓解胃肠的平滑肌痉挛。另外，我们可以看到第21条：“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”，这个是胸闷去芍药，留桂枝，而28条是心下满微痛，去的是桂枝，留芍药，需要仔细甄别。

（2）体质状态

患者营养状态中等，无明显虚像，心下振水音明显，全腹可见多出悸动，失眠。

二、非特异性方证

（1）颈项强直。藤平健仍未头项强痛的方子里，除了葛根汤、柴胡汤，桂枝去桂加白术茯苓汤也非常的多见。

（2）发热、头痛、身痛等类似外感证。

三、方药拆分演变

芍药（心下满痛）+白术茯苓（口渴、小便不利）+生姜大枣甘草=桂枝去桂加白术茯苓汤

四、鉴别诊断

（1）五苓散：两方都有小便不利，口渴，头痛，发热等症状，但五苓散有桂枝，其还有恶风恶寒、汗出的症状，而且五苓散除了白术茯苓，更用了泽泻、猪苓，对于下焦少腹部位的作用更强，所以其小腹部出现比较明显的拘急抵抗感。五苓散证的部位亦可以延伸到心下部位，但肯定不会出现痛，因为它不含有芍药。

（2）苓桂术甘汤：两方均有小便不利，主要区别点就是芍药和桂枝的问题，以上已叙述。

（3）真武汤：真武汤含有芍药、白术、茯苓、生姜，基本与桂枝去桂加白术茯苓汤很相似，但真武汤是附子剂，其脉搏弱，精神差，怕冷感明显，体质虚弱，所以我把真武汤看作是虚性状态下的桂枝去桂加白术茯苓汤。

五、加减

（1）若恶风寒、汗出，加桂枝。

（2）若脉微弱、精神疲倦，加附子。

（3）若纳差、乏力，加人参。