两位肉瘤病友 两道两难的选择题 跟华哥一起来试试
01 子宫平滑肌肉瘤 原发术后，未复发，但双肺转移，要不要入组艾坦联合PD1的临床试验？
A病友：
子宫平滑肌肉瘤患者，想入组上海第六人民医院的艾坦联合PD1试验组，左右犹豫不决，能否给个参谋意见？
华哥:
这是个选择题，是概率的问题。
之所以犹豫不决，有医疗效果的赌概率和经济费用上的考虑。
我把医疗效果的概率，分析一下，你自己做个决定：
1）子宫平滑肌肉瘤（若能确定是这病理，未见到你的病理报告，没法帮你核对，假设是这病）对常规化疗敏感。在所有类型的软组织肉瘤中，化疗效果，排在前面，详见资料：
2）平滑肌肉瘤对PD1的有效率非常低，在临床试验中，单药PD1对软组织肉瘤的有效率，多形性未分化肉瘤，脂肪肉瘤和腺泡状软组织肉瘤 排在前三名，也仅15-25%左右的有效率。
没有做PD-L1/MSI/TMB等指标检测的情况下，平滑肌肉瘤去盲试PD1，不可取。
3）抗血管靶向药联合PD1，乐伐替尼和阿西替尼在某些类型肿瘤中，获得成功。国内药，阿帕替尼，也想走这条路，也正在联用PD1。
目前所知，在肝癌中有一定增敏效果，在胃癌 食管癌一般，在骨肉瘤和软组织肉瘤，正在试验，结果未知。
从分子靶点设计上看，一般估计，阿帕替尼，要达到乐伐替尼那样的增敏效果，比较难。
即使是乐伐替尼联合PD1，也只在子宫内膜癌里，显示了效果，美国当时那个临床试验，拒收子宫平滑肌肉瘤。
所以，如果以目前，原发术后，双肺转移的状态，去入组艾坦联合PD1，没有PD-L1指标/MSI指标和TMB指标检测结果的情况下，大概率是靠阿帕替尼起一点作用，也即，落到靶向药治疗的地步
而按照软组织肉瘤的治疗原则，化疗是一线标准治疗，靶向药是二线标准治疗。显然，化疗要前置于靶向药。
但入组，多了一个PD1的赌局，虽然小概率，但不等于零，且入组又是免费，化疗需要费用，虽可报销，仍需自己负担一部分。
对检查点抑制针PD1，要客观看待，既要看到它一旦起效长期控制的好处，又要看到，绝大多数肉瘤病友是无效的，不要盲目扑上去。昨晚今早过世的病友之一，便曾是艾坦联合PD1入组的成员（骨肉瘤患者）
如果传统成熟的医治方法，有效率很高，而PD1联合 仍然没有正式成为该病种的一线用药地位时，仍需要沿用传统成熟办法。
02 TMB很高却含有低效基因突变，又含有靶向药幸运突变，怎么选择？
病友B：
骨肉瘤患者，化疗二十多次后依旧转移，现用pd1的k药联合阿帕替尼，吃药十天就气胸，基因检测，PTEN突变，TMB值22.5，看文章说PTEN突变会使pd1耐药，还有ntrk1基因融合，我是继续现有方案，还是去试Loxo 101？
华哥:
PTEN缺失突变，会造成PD1低效，基因检测报告，请发一份给我看看。在老家没带，不急，方便的时候，再发来。
泛泛而谈，就只能发一些信息来参考。
实践和研究发现：含有一些特殊基因突变，PD1效果不佳，还不如靶向药或化疗的效果，相当于花了大价钱买了低效果。
更多的研究提示：EGFR敏感突变、ALK敏感突变、MET基因第14号外显子跳跃突变等驱动基因突变，以及SKT11功能缺失突变、PTEN基因功能缺失突变等，会导致PD1疗效大打折扣。
EGFR、ALK、MET等驱动基因突变，导致患者对靶向药敏感，对PD-1抗体不敏感，这在晚期肺癌治疗中，已经是常识。
2017年美国ASCO公布数据：165位KRAS突变的肺癌患者使用PD1的效果：KRAS和STK11都突变的患者，使用PD1有效率只有9.1%；KRAS和TP53都突变的患者，使用PD1有效率高达33.3%。这个对比中发现，STK11拖后腿效应明显。
JCO杂志报道：一组接受PD1和伊匹木联合治疗，7名携带STK11基因突变和4名携带PTEN基因突变的患者，无一例外对双免疫治疗无效。
含有这些拖后腿的基因突变，白瞎了TMB那么高。
NTRK基因融合，是靶向药的幸运基因突变。美国临床试验已经结束，高效药拉罗替尼Larotrectinib（临床试验时代号 Loxo 101），美国FDA已经将目标批准日期设定为2018年11月26日，不出意外的话，这款针对17种肿瘤有NTRK基因融合突变 的高效新靶向药，即将上市，与广大抗癌者见面。
详见：即将上市的NTRK靶向药 拉罗替尼Larotrectinib
抗癌药的上市，港澳与美国基本同步，往往迟半个月左右。密切关注这药的价格和货源。软组织肉瘤，尤其是骨肉瘤、纤维肉瘤和上皮样肉瘤中，出现NTRK基因突变的概率，按华哥估计，约在15%-5%左右。