造影剂脑病2例报告
近年来,脑血管介入治疗迅速发展,造影剂脑病(CIE)也日益受到临床关注。本文报道2例DSA后出现CIE的患者如下。
1 病例
1.1 病例1
患者男性,77岁,因“左侧肢体活动不利伴恶心呕吐4 h”于2018年12月8日入院。患者晨起时无明显诱因突然出现左侧肢体活动不灵,伴有头晕、呕吐痰涎,无言语不利,无视物不清,无心慌胸闷等其他伴随症状。在外未予治疗,症状持续不缓解,遂入我院治疗。
既往脑梗死病史6年,无明显后遗症;高血压病史10余年,未规律服药;冠心病病史1年,目前无明显不适。
入院查体:左侧上、下肢肌力Ⅴ-级,双侧掌颌反射阳性,余无其他阳性体征。头颅MRA示左侧颈内动脉虹吸段似见小凸起;左侧大脑中动脉M1段局部血管瘤样扩张;右侧大脑后动脉闭塞;左侧椎动脉大部未见确切显示,考虑闭塞。应用碘海醇行全脑DSA检查示左侧颈内动脉虹吸段小动脉瘤;左侧大脑中动脉M1段重度狭窄伴狭窄后瘤样扩张;未见右侧大脑前动脉及右侧大脑后动脉显影;左侧椎动脉起始段闭塞。
患者DSA术后次日早晨醒来突感双眼视物模糊。无头晕、心慌胸闷等其他不适症状,双眼运动灵活,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常,眼底无渗出,无水肿,查体无其他阳性体征。
患者出现上述症状后立即完善血糖、电解质检查,结果正常;完善头颅MRI+DWI示左侧枕叶区见斑片样稍长T1、稍长T2信号,T2 Flair高信号,DWI高信号。排除低血糖、电解质紊乱以及脑出血,且患者若为左侧枕叶脑梗死则无法解释视物模糊症状。
结合发病过程、临床表现及辅助检查,考虑CIE。给予糖皮质激素抑制炎症反应、甘露醇脱水促进造影剂排泄、弥可保营养神经及其他对症支持治疗。患者术后第7 d视力基本恢复至正常水平。
1.2 病例2
患者男性,62岁,因“左侧肢体无力1 d”于2018年11月27日入院。患者1 d前无明显诱因突然出现左侧肢体无力,症状呈持续性,无言语不清、头痛、头晕、心慌胸闷等伴随症状。在外未予治疗,症状持续不缓解,遂入我院治疗。
既往高血压病史3年,未规律服药,吸烟、饮酒40余年。入院查体:左侧上、下肢肌力Ⅴ-级,余无其他阳性体征。头颅MRA示左侧大脑后动脉、左侧颈内动脉虹吸段近端疑似微小突起。
应用碘海醇行全脑DSA检查示后交通动脉瘤,手术进展顺利。术后3 h患者突然出现双眼视物模糊,伴有头痛嗜睡,呕吐胃内容物2次,无头晕等其他不适症状,双眼运动灵活,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常,眼底无渗出、水肿,查体无其他阳性体征。
当日复查头颅CT较前无变化,排除脑出血,完善血糖、电解质检查无异常。结合发病过程、临床表现及辅助检查,考虑CIE,给予抗炎、补液及对症治疗。次日行头颅DWI示双侧颞枕叶散在斑片状、斑点样DWI序列略高信号(图1)。术后第4 d患者视力明显好转,头痛及嗜睡消失,复查DWI未见明显异常(图2);术后第6 d患者视力恢复至正常水平。
2 讨论
目前,DSA是脑血管相关疾病诊断的“金标准”,但相关并发症越来越受到关注。CIE通常在造影剂注射后数分钟至数小时后出现,临床表现多样,包括视物模糊、精神症状、局灶性神经功能缺损、无菌性脑膜炎等。排除其他病理过程如脑缺血、脑出血、癫痫发作、代谢异常等疾病后方可确诊。
本组2例患者根据发病过程、临床表现、诊治经过以及辅助检查符合CIE诊断标准。目前造影后视力损害的发病机制主要包括以下几种学说:
(1)造影剂对血-脑屏障造成损害。高血压患者血管自动调节能力较弱,存在血-脑屏障受损倾向更易发生CIE。国外研究显示,50%的CIE患者患有高血压[1]。
本组2例患者均有高血压病。血-脑屏障中最易受损的是枕叶,本组2例患者术后复查均在枕叶发现新发病灶,估计与其易受损害的特性有关。血-脑屏障极易被造影剂穿过,并由之引发小血管收缩、痉挛、免疫反应和微小血栓形成等变化,因而受到一过性损害。此外,造影剂可以进入视皮质,从而对皮质细胞产生毒性损害[2]。
(2)脑血管痉挛引发短时间内的视皮质缺血。该假说提出,除患者其他疾病导致脑血管痉挛以外,作为基底动脉末支血管,大脑后动脉更易引发血流动力学改变。DSA操作中,造影剂经高压注射器快速注射时,由大脑后动脉供血的枕叶视区更易发生脑血管痉挛,导致双眼视力受损[3]。造影后视力受损的影像学检查多表现为双侧的枕叶皮质水肿。
CT上病灶表现为枕叶皮层的脑沟、脑回肿胀,可出现密度降低;MRI上病灶表现为T1W1低信号或等信号,T2W1高信号,Flair像高信号,DWI可无异常信号。经过有效治疗,相关体征及症状在1～2周内消失,神经影像学检查恢复正常。本组2例患者影像学检查符合CIE的特点,且采取相应治疗后相关症状及体征均在1周内消失。
CIE与目前已知的可逆性后部白质脑病(RPLS)在病因、机制、临床表现及预后等方面均有类似之处。CIE患者有介入造影史,且视力受损时累及的部位多为皮质,而RPLS好发的部位为白质。但鉴于RPLS与CIE具有诸多相似性,考虑CIE特别是以大脑后部为病灶的CIE可能为非典型性RPLS的一种,两者具体关系还有待进一步研究。
CIE发病率虽低,但鉴于进行造影的患者多为高龄、高血压患者,发生CIE的风险相对较高。临床在进行造影手术前医生应考虑到这一风险,并与患者及家属充分沟通。术中和术后密切观察患者,若出现不良反应并考虑为CIE时应积极采取措施,应用抗炎、脱水药物等进行治疗,减少该病对患者的损害。
参考文献
[1] Potsi S,Chourmouzi D,Moumtzouoglou A,et al.Transient contrast encephalopathy after carotid angiography mimicking diffuse subarachnoid haemorrhage[J].Neurol Sci,2012,33(2):445-448.
[2] Leong S,Fanning NF.Persistent neurological deficit from iodinated contrast encephalopathy following intracranial aneurysm coiling.A case report and review of the literature[J].Interv Neuroradiol,2012,18(1):33-41.
[3] Newman CB,Schusse C,Hu YC,et al.Acute transient cortical blindness due to seizure following cerebral angiography[J].World Neurosurg,2011,75(1):83-86.
文献出处：王晓妍,赵长林,夏丽萍,贾玉勤.造影剂脑病2例报告[J].临床神经病学杂志,2020,33(04):295+304.