看图识病（166）：癫痫发作

25岁女性，癫痫发作。

答案：灰质异位（带型异位）

灰质异位症（heterotopic gray matter，HGM）是神经元在移行中受阻，使神经元在异常部位滞留、积聚所致，灰质异位可位于自室管膜至大脑皮质之间的任何部位。HGM可单独存在，亦可与其他脑畸形并存。虽然这一术语的正式使用已达一个多世纪，但始于CT和MR问世之后才真正被临床所发现并认识。

1、病因

正常脑发育是一个复杂的过程，它包括神经管形成，原始细胞分化增生，神经元移行和髓鞘形成等阶段。在胚胎发育过程中，有害因素如X线、中毒、缺血缺氧等均可导致神经元移行过程发生障碍，如果成神经细胞未能及时准确地移行至脑皮质表面而聚集在脑的异常部位，如深部白质区域或室管膜下等即形成灰质异位症。

2、分型

国际上根据MRI特点、临床表现将灰质异位症分为三型：

①室管膜型异位，也叫结节型异位；

②皮质下型异位；

③带型异位亦称为双皮质综合征。

本病在临床上主要表现为3大基本特征：

①反复而又频繁的癫痫发作，多数患者为全身强直性发作，而且药物难以控制；

②精神发育迟滞；

③运动系统受损，如偏瘫等；其中癫痫是最常见的临床症状，约80%的灰质异位症患者出现癫痫发作。

      （1）结节型异位：

约90%结节型异位患者临床表现为癫痫发作，癫痫发作类型多样，最常见的发作类型为全面强直-阵挛和复杂部分发作，程度从轻到重甚至出现难治性癫痫；首次发作年龄可在几岁时，但更常见于青少年时期，一般以20岁后发作多见；此型灰质异位多见于女性，男性则多胎死宫内。

（2）皮质下异位：

皮质下异位在临床少见，局灶性皮层下异位出现各种运动和智力障碍，程度与受损皮质范围一致。双侧、巨大且厚的皮质下异位患者表现为中到重度的精神发育延迟和运动障碍，而广泛的单侧异位仅出现偏瘫和轻度精神发育迟缓。小或很薄的皮质下异位的运动功能和发育可完全正常。

（3）带型异位：

通常人们认为带型异位为无脑回畸形的一个亚型，几乎所有患者均在10岁以内出现癫痫发作；患者存在与异位神经元层的厚度相关的认知和神经残疾，异位神经元带越厚，认知和神经残疾越重。

癫痫发作以部分发作或全面发作开始，伴有不典型的失神发作，最终进展为全面强直-阵挛和无张力发作伴跌倒。

MRI能够清析的显示灰质异位的形态及位置，且MRI有高度的灰白质分辨力，故MRI是确诊灰质异位症的首选影像学检查。

（1）灰质位置异常

①结节型：异位灶呈结节状，表现为大小不等的结节状异位灶紧贴侧脑室表面或突入侧脑室；这些异位灶可单发亦可多发，分布在一侧或两侧侧脑室周围。

②皮质下型：表现为异位灰质与皮质相连且向白质区过度延伸，呈不规则团块状，少数呈孤立的结节位于白质区，称之为灰质小岛。皮质下边缘不规则、形态各异的灰质信号，周围白质信号正常，受累皮质变薄，脑沟减少或消失，病变侧大脑半球可因白质减少而体积变小，常伴有胼胝体、脑干发育不良。

③带型：可见宽的环绕皮质呈带状的异位灰质，与皮质之间被一层薄的白质相隔，受累的皮质轻度增厚或正常，既往也称为“双皮质”，绝大多数是弥漫分布，但也有局限于额叶或顶叶区域。

（2）灰质形态异常

灰质异位灶形态各异，大小悬殊，无特定规律，灰质异位灶形态可以是不规则形团块、结节状、宝塔状、珊瑚状及带状；大者可占据一侧大脑半球的大部，小者不足1cm；导致这种大小悬殊及无特定的形态改变可能与神经元移行障碍的程度和时间有关。

（3）异位灰质信号

灰质异位灶无论其发生在脑的任何部位，无论其大小和形态如何变化，也无论采用何种MR扫描序列，其信号强度始终与正常灰质相同，即使是增强扫描也与正常灰质无异，这是MRI诊断脑灰质异位症的最重要征象之一，这也是与结节硬化及脑肿瘤相鉴别的重要依据。

（4）HGM在MRI表现上的特点

①灰质的位置显示异常；

②形态可以是连贯性的，也可呈游离性或孤立性；

③病灶无论是在T1和T2加权相、质子加权相，其信号强度均与正常灰质相同，尤其是在T2加权相上显示最为清楚；

④同一患者灰质异位的形态可呈小片状或大团块，可只限于单一处也可是多处。

值得注意的是HGM在MRI上应与结节性硬化相鉴别，后者多在皮质、皮质下、白质及室管膜下见到结节灶，由于钙质沉积与胶质增生，使得结节灶在质子密度加权相上呈高信号，在T2加权相上中央呈钙质低信号，外周为环状高信号。此外，应注意与肿瘤播散到室管膜下区相鉴别，肿瘤播散性病灶其信号强度与灰质不同，往往有增强效应。

目前主要通过药物控制癫痫发作，后期可考虑手术治疗。癫痫发作应根据临床发作类型选择单药或联合应用抗癫痫药物治疗。

（1）药物治疗

在发病初期，通过药物治疗可使大部分患者癫痫发作得到部分或完全控制。灰质异位症所致癫痫大多为局灶性癫痫，卡马西平通常为首选，癫痫发作应根据临床发作类型选择单药或联合应用抗癫痫药物治疗。

（2）手术治疗

灰质异位与癫痫之间是否为因果关系，迄今人们尚有争论。随着研究的深入，越来越多的学者认为，灰质异位可能是癫痫的原发病灶。灰质异位症所致癫痫成为难治性癫痫常见的原因之一，灰质异位症所致难治性癫痫手术要求在最大范围内保护正常皮质，尤其是功能区脑皮质的同时切除致癫异位灰质团块。

手术可通过导航指引定位，术中以最优切入点直达病灶，明确切除范围，减少副损伤，微创而安全，皮质电极反复描记，切除影像学可见癫痫病理灶，同时最大程度切除致痫灶，使临床疗效最大化。

文献出处：https://sns.guahao.com/topic/pGTsD101054?chb=0120000010&from=weixinsearch（微医网）