看图识病（84）：背痛和低热
一名患有发烧和背痛的49岁男子。
图：矢状位T2WI（A）显示累及T11椎体的异常信号， 还有可能T10椎体也受累。 中间的椎间盘看起来完好无损。 这两个椎骨的后部也被累及。轴向T2WI（B）显示左侧骶髂关节炎。 此外，还观察到弥漫性骨髓信号异常，表明潜在的骨髓替代障碍。
答案：结核性脊柱炎
椎间盘是否有破坏, 常用于鉴别诊断脊柱结核的特征性改变,研究表明脊柱结核组中灵敏度和特异度高达86.1%和90.9%。发生椎间盘破坏的患者几乎都会出现终板破坏, 高于椎间盘破坏的灵敏度。虽然脊柱结核发病前5个月内椎间盘基本保持正常, 但是脊柱结核常呈慢性发病, 并且由于结核杆菌侵犯累及到终板, 破坏供给椎间盘营养的血管后引起椎间破坏。发病过程中, 感染的结核在对椎体进行破坏的同时, 坏死组织和结核杆菌也刺激并激活免疫功能, 对其进行包裹灭活等免疫活动, 又将疾病控制在缓慢发展的水平。所以当出现较严重症状的时候, 往往已经出现了椎间盘破坏, 随之而来的则是椎间隙变窄。
脊柱结核主要累及椎体前部与供给椎体血液的血管终末端常位于椎体前部, 而结核杆菌的细菌栓往往就会在终末部位停留并出现周围侵犯, 直到脊柱结核晚期才会累及整个椎体。
有研究表明, 脊柱结核中出现脊柱周围脓肿的可能性高达86%~98%。当发生于脊柱的结核病灶干酪样物质发生液化, 大量的多核巨细胞浸润形成脓疡汇聚与椎体一侧骨膜就会形成局限性脓肿, 炎性刺激下骨膜增生和肉芽肿形成。脓液可能继续剥离椎体骨膜, 脓肿继续增大, 最后骨膜破溃巨大的脓肿经间隙流向不同的地方, 如C5以下病变的脓肿可形成食管后脓肿, 腰椎病变的脓肿可流至大腿前内侧。除了病灶液化形成脓肿外, 病灶组织还可能被肉芽组织取代最终骨化愈合, 也有可能坏死区被纤维组织包裹后病灶呈静止状态。由于椎体骨松质中心距离周围软组织较远,侧枝循环少, 血供差, 病变多以坏死为主, 所以脊柱周围脓肿多见。在进行增强MRI扫描时, 脓肿边缘明显呈环形强化,这与脓肿周围骨膜和增生的肉芽组织内有丰富的毛细血管, 而脓肿内无血管有关, 这也是鉴别脓肿与肿瘤的不可小觑的特征。
椎体塌陷的灵敏度高达83.3%, 这与脊柱结核的病例特点有关, 如上所说, 椎体松质骨多, 所以脊柱结核主要以坏死为主, 再加上椎体终板容易受损, 当骨质破坏严重时, 压缩性骨折随之发生。虽然椎体塌陷的发生率较高, 但是其特异度不高, 在良性压缩性骨折组里的灵敏度高达100%, 所以椎体塌陷不能单独作为脊柱结核的诊断和鉴别诊断。
当上述两个或两个以上的特征同时发生时, 诊断脊柱结核的特异度明显升高, 如相邻椎体受累合并终板破坏的灵敏度和特异度分别为94.4%和92.2%；相邻椎体受累合并椎间盘破坏的灵敏度和特异度为86.1%和93.5%；STIR序列病变累及椎体前部合并终板破坏的特异度为94.8%；椎间盘破坏、终板破坏合并病变累及椎体前部的特异度可高达96.1%。
由于脊柱结核是一个慢性的破坏性疾病, 出现症状时已处于较晚期, 具有特征性的指标同时出现的可能性较高, 所以灵敏度较高, 且各特征之间具有密切的关联性, 所以同时出现两种或两种以上特征的病例较多, 对于脊柱结核的准确诊断更具有意义。