遗传性压力易感性周围神经病 (附1例经基因确诊病例报告)
遗传性压力易感性周围神经病 (hereditary neuropathy with liability to pressure palsy, HNPP) 最早由De Jong于1947年描述, 是一种最容易发生于手腕、膝盖、肘部和肩部等受压部位的嵌压或压迫性神经病变[1,2]。此病特征是发作性、复发性、局灶性运动感觉性周围单神经病, 通常无疼痛[2,3]。HNPP症状一般始于二十余岁。研究表明, 在罕见的情况下HNPP可在其症状发作之前保持一段时间的无症状。本文报告一例起病年龄较晚, 临床表现为双侧腕管综合征的病例, 电生理检查强烈提示HNPP, 后经基因检测确诊。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者为女性, 年龄43岁, 右利手, 2016年11月12日来我院神经内科就诊。2周前, 患者骑自行车时撞到了障碍物, 并未摔倒, 头部及身体其他部位均未受伤。初始症状为右手正中神经支配区域间歇性麻木, 并有夜间麻醒。患者为家中独生女, 育有一子, 父母已去世。患者无吸烟饮酒嗜好, 否认有周围神经病及精神病家族史。神经查体示:双手正中神经分布区针刺觉减退, 右侧Tinel征阳性 (叩击腕部正中神经, 远端正中神经支配区出现麻木、疼痛) , 拇短展肌和其他肌群力量正常。四肢腱反射正常, 双侧巴彬斯基征阴性, 无高弓足及脊柱畸形。
1.2 电生理检查
使用丹麦产Keypoint 4肌电图仪进行电生理检查。运动传导检查双侧正中神经、尺神经、腓总神经及胫神经, 参数包括运动潜伏期、波幅及传导速度。(1) 正中神经:拇短展肌记录, 腕部及肘部刺激。(2) 尺神经:小指展肌记录, 腕部、肱骨内侧髁下5cm及肱骨内侧髁上5cm刺激。(3)腓总神经:趾短伸肌记录, 踝部、腓骨小头下及腓骨小头上 (腓骨小头上下距离10cm) 刺激。(4) 胫神经:踇展肌记录, 踝部及腘窝刺激。感觉传导采用逆向法检查双侧正中神经、尺神经、腓浅神经及腓肠神经, 参数包括感觉潜伏期、波幅及传导速度。(5) 正中神经:中指记录, 腕部刺激。(6) 尺神经:小指记录, 腕部刺激。(7) 腓浅神经:足背记录, 小腿前外侧刺激。(8) 腓肠神经:踝部记录, 小腿后刺激。室温控制在25℃左右, 受检者皮温32℃~34℃。
1.3 基因检查
取患者静脉血样4ml, 用EDTA管抗凝后, 送广州金域医学检验中心, 应用多重连接酶探针依赖扩增 (MLPA) 技术检测样本的PMP22基因外显子。
表1 患者运动及感觉传导结果
2 结果
2.1 神经电生理检查
双侧正中神经远端运动潜伏期明显延长, 而波幅及传导速度在正常范围;双侧正中神经感觉潜伏期延长, 传导速度减慢, 符合腕管综合征电生理表现。虽然无腓总神经损伤的症状, 但腓神经在腓骨小头上-腓骨小头下的运动传导速度减慢, 而远端潜伏期及波幅均在正常值范围内, 未发现传导阻滞。结果表明, 患者存在脱髓鞘性感觉运动性多发神经病变。见表1。
2.2 基因检查
结果显示外周髓鞘蛋白(PMP22) 基因杂合缺失突变, 符合HNPP基因突变特征。
3 讨论
HNPP是一种常染色体显性遗传病, 定位于染色体基因座17p12[4], 该基因座包含PMP22基因。PMP22基因缺失突变导致外周髓鞘蛋白的缺乏, 而外周髓鞘蛋白是组成周围神经髓鞘的关键成分。症状通常发生于二三十岁[1], 但有研究显示, HNPP可以早在青春期发病。近70%的HNPP患者出现腓神经或尺神经麻痹[5], 其他不常见的周围神经麻痹包括:臂丛神经病变[5]、正中神经[6]、骨间前神经[7]、桡神经[8]、坐骨神经[9]、胸长神经[10]、肌皮神经和副神经[11]、面神经[12]。慢性感觉运动性多发性神经病是其罕见表现[13]。HNPP最有可能因轻微的症状就诊并被诊断, 有10%~15%的HNPP病例是无症状的[14]。
HNPP的特征是周围神经在被嵌压区域周围受压, 导致发作性的麻木和无力。临床上, 大多数HNPP患者累及单条神经[1]。HNPP发作后发生的麻痹常损害正常的运动功能, 一般在数天至数月内恢复。这些急性周围神经麻痹的特征是复发性和回归性, 通常累及运动和感觉。虽然神经病变一般只影响单个神经, 但电生理检查显示受影响和未受影响的神经均会出现异常[15]。HNPP病例通常具有肢体受损以及神经受损处肢体位置被拉伸的病史[2,14]。
膝腱反射和踝反射等深反射可减弱或消失, 也会存在弓形足和脊柱侧弯[14]。有些病例还会存在广泛的反射消失。有时可在以前受HNPP影响的区域出现肌肉无力和萎缩。在易受压力麻痹和创伤的神经 (如腓神经和正中神经) 节段可发生远端传导速度减慢。相比之下, 胫神经不容易发生麻痹和损伤, 出现异常的可能性较小[3], 原因是胫神经位置较深, 不易遭受压迫性损伤。肢体的一些感觉障碍也会很明显, 常表现为受累肢体的麻木。正常人群有时也会出现这种麻木症状, 可发生于任何部位, 时间从瞬间到几秒不等, 但在HNPP患者可持续长达数月。
Behse等[16]首次报道并分析HNPP的病理特征和组织学发现。受累神经的组织学检查显示神经的脱髓鞘和髓鞘再生[2]。腊肠体或“香肠”形结构的出现是HNPP的标志和重要的诊断标准。与此相符, HNPP电生理特征表现为运动和感觉神经传导速度的轻度延长[2],提示周围神经脱髓鞘改变。目前随着分子生物学的发展及分子诊断的普及, 神经活体组织检查已不提倡[17]。
HNPP早期检测和准确诊断非常重要, 由此可提供最佳的专业治疗, 以减轻并预防与HNPP相关的症状。Dubourg等[14]已建立了与HNPP诊断有关的综合诊断标准。电生理检查对于HNPP的诊断特别重要。神经传导检测显示运动神经传导速度轻度减慢, 远端运动潜伏期延长, 最常定位于腕、肘、膝和肩部等易受嵌压区域周围, 以及感觉神经动作电位的改变[14]。
临床上, 对于疑诊为HNPP的患者, 应进行详尽的电生理检查,重点检测双侧正中神经、尺神经及腓总神经。临床表现为无痛性嵌压性周围神经病的患者, 应考虑到HNPP。本文报道的这例女性患者, 起病年龄43岁, 比较少见。系由于轻微损伤所致,临床表现为腕管综合征, 电生理检查发现双侧正中神经远端远端潜伏期明显延长, 双侧正中神经感觉潜伏期延长, 传导速度减慢, 符合腕管综合征电生理表现。虽然无腓总神经损伤症状, 但腓神经在腓骨小头上-腓骨小头下的运动传导速度减慢。电生理结果表明, 患者存在脱髓鞘性感觉运动性多发神经病变, 强烈提示HNPP, 后经基因检查表明PMP22基因杂合缺失突变, 从而确诊为HNPP。
目前临床上仍没有治愈HNPP的方法。治疗的主要目的是减轻症状, 防止复发, 一般不推荐手术治疗[2]。应建议患者限制用力和重复的运动, 同时避免不合适或静止的关节位置, 特别是常见的易受嵌压部位, 这些部位包括正中神经在腕部 (腕管), 尺神经在肘部 (肘管) , 腓神经在腓骨小头。因此, 为预防发作, 应告知患者在夜间使用夹板使手腕保持中立位, 避免腿的交叉 (翘二郎腿) , 避免肘部重复运动或持久弯曲, 减轻肩部负荷并保持良好的姿势。
参考文献（略）