胸脊神经痛误诊为内脏疾病3例临床分析

胸脊神经痛是临床上的常见疾病，多为棘突滑囊炎、棘上或棘突间韧带炎或胸椎小关节紊乱引起，除了常见的胸背部疼痛和多种不同程度的急慢性肋间神经痛外，还可表现为胸腹腔脏器功能紊乱等相关症状，临床上极易被误诊为心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病^[1]。

1病例

病例1.患者，男，37岁，间歇性左侧胸前区疼痛8个月。8个月前有轻度胸背部扭伤后着凉史，2月后自我感觉左侧胸前区疼痛、胸闷，伴有心慌，曾多次到当地医院就诊，经查心电图、心脏B型超声及24h心电监护、胸部X线和CT等均未有明确诊断能够解释患者的临床表现，对症治疗无好转，而来我院就诊，经查体有胸背部压痛，T3-T4棘突及棘突间压痛，X线可见T3-T4小关节紊乱。初步诊断：1.胸脊神经痛；2.胸椎小关节紊乱。治疗方法采取中医推拿加臭氧注射联合神经阻滞治疗1个疗程后痊愈，随访1年无复发。

病例2.患者，女，45岁，胸背部及右侧胸前肋部疼痛10年，无明显诱因引起，疼痛为间歇性，发作时难以忍受，多于夜间发作。曾在9年前被其他医院诊断为胆囊炎而行胆囊切除术，疼痛缓解不明显。6年前发现右肾积水，诊断为输尿管狭窄，行输尿管扩张术。疼痛缓解3个月再次复发。于多家医院进行诊治，效果不明显，而来北京天坛医院就诊。查体：T7-T9右侧椎旁15mm处压痛。辅助检查：胸部X片、CT片未见异常。初步诊断：胸脊神经痛。经臭氧注射联合神经阻滞治疗1个疗程后，疼痛缓解。3个月后复发。再次行胸神经后支射频毁损术，随访2年无复发。

病例3.男，65岁，反复发作性腹胀腹痛5年。无明显诱因，腹痛呈间断性，无反酸、恶心、呕吐等。曾在外院行消化道造影及胃镜检查，诊断为胃炎及神经官能症，对症治疗效果不明显，来北京天坛医院就诊。继往有高血压、脑梗塞病史。经查体T8-T11两侧椎旁有压痛，X片示胸椎退行性病变。初步诊断：胸脊神经痛。经臭氧注射联合神经阻滞治疗1个疗程后，症状消失，随诊1年无复发。

2讨论

2.1临床表现与诊断

病因：患者多有扭伤史，少数为慢性劳损或者着凉病史。主要症状：胸背部疼痛可伴有心悸、心前区疼痛、心率失常以及急、慢性腹痛等症状。查体：可见相应胸椎的棘突或棘突间压痛，一侧或者两侧胸椎旁15~20mm横突处压痛，胸椎旁骶脊肌痉挛。实验性神经阻滞疼痛马上缓解即可明确胸脊神经痛诊断。

2.2发病机制

从解剖学的角度分析，胸脊神经出椎间孔既分前支和后支，后支支配胸背部肌肉和皮肤。前支即肋间神经，T1-T6肋间神经支配胸部皮肤，T7-T12肋间神经支配胸部和腹部，胸脊神经和交感神经节有交通支，^[2]起自脊髓T1~T5节段前角的支配心脏交感神经的节前纤维，与来自迷走神经的副交感纤维一起构成心丛然后分支分布于心脏，神经在向心脏分布过程中经过相应的胸椎小关节前方^[3]。胸交感神经随相应脊神经通过椎间孔，当上部胸椎椎间孔骨性狭窄或者胸椎小关节的紊乱，引起周围组织的炎性渗出、水肿、出血，或周围软组织无菌性炎症刺激，引起胸脊神经痛和交感神经的继发性病变，导至出现胸背部疼痛及胸闷、心悸、气短等类似冠心病的临床表现^[4]。临床易误诊为心血管系统疾病。

腹部神经分布有脊神经和内脏感觉神经。脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层，来自T6到T12脊髓节段；内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜。内脏神经与脊神经之间有交通支，当下部胸椎脊神经受损，脊神经异常冲动信号在中枢表达为内脏神经的受损，表现为腹胀、腹痛等腹部内脏器官的疼痛^[5]，临床易误诊为消化系统疾病。

2.3误诊原因分析

胸神经后支痛的患者，除了胸背部疼痛和活动障碍外，还有胸闷、心悸、气短等类似冠心病的临床表现及腹痛、腹胀等腹部内脏器官疼痛的消化系统症状。而患者首诊时多在内科就诊，较少患者首诊来骨科或疼痛科，常初步被误诊为冠心病、心绞痛、胆囊炎、胃炎以及神经官能症等。

临床医师通常只盲目注重患者的典型症状，从而造成误诊，甚至导致医疗纠纷。我们经过亲身诊治胸脊神经痛误诊为内脏疾病11例而得出体会，凡在诊治患者过程中，遇到患者有心前区疼痛、心悸或腹胀、腹痛等与内脏相关的临床症状，经内科查体及特殊检查无异常时，应想到排除胸脊神经痛，仔细检查胸椎有无压痛，行胸椎X线片，以便尽早明确诊断，以免延误治疗给患者造成痛苦，甚至导致医患纠纷。

参考文献（略）