口腔科临床案例：深龋
一、病历资料
1.主诉
右下后牙咀嚼疼痛3个月。
2.现病史
患者，女性，21岁，近3个月来，右下后牙咀嚼时经常出现疼痛，有时疼痛较重，换到左侧咀嚼疼痛就会缓解。平时吃冷热食物时，右下后牙也会感到疼痛。否认牙齿有自发痛病史，否认牙齿有夜间痛病史。
3.既往史
否认牙病诊疗史，否认系统性疾病史，否认药物过敏史。
4.临床检查
)面远中窝可见大而深的龋洞，内有食物残渣，去除食物残渣后可见大量的灰黑和黄褐色的龋坏组织(见图1-1)，质软，轻用力可挑起部分龋坏组织，有轻度探痛。(
)面近中窝可见小而浅的龋洞，色黑，探诊质地硬。颊面点隙可见黑色的点状龋洞，较浅，质硬，无探痛。颊颈部龈缘可见条带状浅黄色的菌斑，附着龈呈粉红色，边缘龈呈暗红色，无肿胀，探诊深度约2mm，无探诊出血。叩诊无疼痛，咀嚼棉卷无疼痛。冰条冷试验中度疼痛，无延迟痛。44、45、47未及明显龋损，牙周情况可。
5.辅助检查
)面远中可见透射影像近髓，根尖未见低密度影(见图1-2)。
二、诊治经过
1.围绕主诉有的放矢地询问病史
(1)疼痛有无诱因：咀嚼时经常出现疼痛感，平时吃冷热食物时右下后牙也会感到疼痛。
(2)疼痛持续时间：换到左侧咀嚼疼痛即可缓解。
(3)有无自发痛：无自发痛，无夜间痛。
(4)是否经过治疗：否认牙病治疗史。
(5)全身状况：否认系统性疾病史。
(6)有无药物过敏：否认药物过敏史。
2.在了解病史的情况下进行相关临床检查
)面有深龋洞，44、45、47未及明显龋损，牙周情况可。
)面远中窝可见大而深的龋洞，及大量的灰黑和黄褐色的龋坏组织，质软，有轻度探痛；颊颈部龈缘可见条带状浅黄色的菌斑，附着龈呈粉红色，边缘龈呈暗红色，无肿胀，探诊深度约2mm，无探诊出血。无叩痛。
(3)特殊检查：冷诊--中度疼痛，但无延迟痛；咬诊--咀嚼棉卷无疼痛。
3.形成初步诊断
结合主诉、现病史及临床检查可形成初步诊断为：46深龋。
4.实验室检查
)面远中可见透射影像近髓，根尖未见低密度影。
5.根据患者深龋的症状选择治疗方案
)抛光。
在治疗之前要告知患者由于龋洞深至近髓，如在去龋备洞的过程中出现露髓的情况，则需要行根管治疗。术后应嘱咐患者，如出现疼痛，尤其是自发痛、夜间痛等症状需及时就诊，行根管治疗。
三、病例分析
1.病史特点或术前小结
)面有深龋洞，轻探痛，冷诊中度疼痛，但无延迟痛，右侧牙齿均未见隐裂纹，46咬诊无疼痛，龈缘呈暗红色，无肿胀，龈沟探诊深度约2mm，无探诊出血。冷诊无延迟痛，且平时无自发痛，可排除牙髓炎可能。检查未见牙隐裂纹且咬诊无疼痛，可排除牙隐裂。牙龈无明显红肿，未探到牙周袋，则基本可排除牙周疾病引起的疼痛。根据患者的症状和检查结果，初步可以诊断为46深龋，再进一步做X线检查，发现46(
)面远中可见深龋洞，龋洞近髓腔，没有穿髓，牙槽骨未见吸收，根尖未见低密度影。可以进一步排除牙周疾病和根尖周炎，确定诊断为46深龋。
2.诊断与诊断依据
(1)诊断：46深龋。
面可见深龋洞，无自发痛，平时有冷热刺激痛，进食咀嚼痛可能是因为食物掉入龋洞，咀嚼时食物压迫龋洞底并传导到牙髓，造成疼痛。检查冷诊中度疼痛，无延迟痛，牙片检查发现龋洞近髓但未穿髓。
3.鉴别诊断
(1)牙隐裂。(2)可复性牙髓炎。(3)慢性牙髓炎。
四、处理方案及基本原则
处理方案：患者46深龋，冷刺激疼痛不剧烈，去除冷刺激后无延迟痛，无自发痛，若备洞时龋坏组织能去尽，则行直接垫底充填；若备洞时龋坏组织不能去尽，则可先保留部分软龋组织，行间接盖髓，暂封，3个月后复诊，如果无症状，牙髓活力正常，则可进一步行永久充填。基本原则：备洞时要尽可能去尽龋坏组织，尽可能保存活髓，尽量保留健康的牙体组织。
五、要点与讨论
此病例的主诉是咀嚼痛，因此极易把医生的注意力引向有咀嚼痛的一些牙病，如牙隐裂、牙周炎、牙龈炎、根尖周炎等，而忽略了深龋的食物嵌塞痛。这是本病例比较容易引起诊断困惑的地方。另外深龋有冷热刺激痛，但无延迟痛，无自发痛等信息也很重要，这可以和牙髓炎相鉴别。咬诊检查可与食物嵌塞引起的疼痛相鉴别。牙片检查可以进一步确定深龋洞是否穿髓，根尖有无阴影，对最终确诊及治疗方案的确定起着重要作用。
六、思考题
(1)深龋与可复性牙髓炎、慢性牙髓炎的鉴别诊断有哪些?(2)请详细介绍深龋的治疗方法。(3)请阐述深龋治疗与活髓保存的关系。(4)请介绍目前关于活髓保存的研究进展。(5)请介绍几种临床常用的盖髓剂及其性能特点。