前交通动脉瘤手术技巧篇
前交通动脉瘤（ACoA）是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤，大约占所有破裂动脉瘤中的30%。蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂，还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。
自发性单侧额叶底部（直回）的脑内血肿，即使没有明确的严重头痛史，也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。
血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中，最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关，会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。
十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈，夹闭这样的动脉瘤往往很困难。应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。这样的病例需要行3D血管造影检查，术前的计划要周密。
对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例，特别需要进行3D血管造影检查。假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高，需密切影像学随访。
传统上，根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为：向下、向前、向上、向后。
当前，多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。根据动脉瘤的形态和指向，通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。因此，显微手术就有合并认知功能下降的风险，尤其是高功能的患者。对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此类风险特别高。
基于这些因素，在选择显微手术前，我会优先考虑介入治疗。适合显微手术的指证包括：患者年轻（小于50岁）、宽颈动脉瘤或瘤内血栓形成。少数情况下，伴部分血栓形成的大前交通动脉瘤可产生占位效应，压迫视交叉。这种情况，显微手术可以通过夹闭动脉瘤、清除囊内血栓，有效减轻占位效应，恢复搏动。
近年来，随着球囊及支架辅助栓塞技术的发展，进一步扩大了血管内介入手术治疗复杂动脉瘤的范围。弹簧栓塞术后动脉瘤瘤颈小的残留的自然发展史不明，但蛛网膜下腔出血的风险相对较低。
粥样硬化的动脉瘤夹闭术中A2出口血流量降低的风险较高。血管外的检查并不能证明明显的血管腔狭窄和血管流入及流出的流量降低。即便术后的血管造影没有夹闭所致的管腔明显狭窄，这种差异仍可能导致A2远端供血区术后出现脑缺血。
目前，在动脉瘤夹闭术中，仍没有切实可行的方法来量化载瘤动脉及分支血管的流量变化。术中的荧光造影可定性评估血流情况。
因此，我认为对于高度粥样硬化或钙化的动脉瘤，血管内治疗可能更安全。
CTA检查是大多数动脉瘤的首选方法。骨性颅底可影响CTA的分辨率，影响显示前交通动脉瘤形态的细节。因此，当CTA提供的信息不足，血管情况复杂、特别是前交通小动脉瘤又像血泡样动脉瘤时，我会要求进行3D脑血管造影。
术前要研究的相关解剖因素包括：动脉瘤的大小、指向、优势A1，还有前交通动脉复合体距离颅底的高度、前交通动脉复合体在矢状位、冠状位的方向。动脉粥样硬化和钙化的情况会影响治疗方式的选择。由于手术区域解剖结构的复杂性，术前需仔细研究影像资料以降低术中发生特殊情况的风险。
图1：前交通动脉瘤通常可致前纵裂出血和直回血肿（左上CT），CTA发挥了重要的诊断作用（右上图）。典型指向前的前交通动脉瘤（中排）。血管造影显示这些动脉瘤和其相关的血管形态有异常变异（下排）。
前交通动脉起源于大脑前动脉（ACA）A1向A2过渡的节段。前交通动脉瘤通常伴有双侧A1发育不对称。动脉瘤瘤顶指向优势侧A1的血流方向，所以右侧A1优势的动脉瘤瘤顶通常指向左。这些信息对于制定手术计划很重要的，因为动脉瘤的瘤顶指向决定了手术入路的侧别。为了获得可靠的近端血管控制，手术入路侧别应优选瘤顶指向的对侧。
血管造影通常可证明非优势侧A1发育不全。然而术中探查往往证实存在细小、有功能的或退化的A1，而不是真正的A1缺如。术中探查时我要找到双侧A1(尽管术前造影看起来对侧A1缺如)，以确保在处理动脉瘤前得到可靠的近端血管控制。
没有做好切实的双侧A1的近端血管控制，就要面对术中动脉瘤破裂所导致的猛烈出血、慌乱的处理和不良预后。
在暴露前交通动脉复合体时要辨认的动脉多达14条。其中10条是成对的：双侧的A1、A2、回返动脉、额眶动脉和额极动脉。分离时，对侧的回返动脉、额眶动脉和额极动脉通常不需暴露。剩下的4条动脉：是前交通动脉本身和下丘脑穿支血管；另外两条是可能出现的解剖变异，即第三条A2和过早分出的胼缘动脉，胼缘动脉本应是A2或者是额眶动脉和额极动脉发出的分支，这两条血管需牢记，否则会被忽略和损伤。
同侧回返动脉细小，在分离的早期即能辨认，这是A1所发出的最后一条内侧豆纹动脉，多数出现在大脑前动脉的侧面、前交通动脉的远端靠近A2段起始部。它在前穿质下方、A1上方平行于A1走行，上行的穿支血管供应尾状核、壳核、外侧苍白球和内囊前肢。这条重要血管的闭塞可致尾状核卒中，出现典型的三联征：对侧面部和肢体偏瘫、失语（如果卒中是优势半球）。
多数患者的回返动脉在前交通动脉4mm处发出。这种解剖关系具有可靠的指导意义，可通过追溯回返动脉找到前交通动脉，特别是在A1急弯向上超出了术者视野时。
虽然在分离时回返动脉通常会得到仔细保护，但少部分患者术后仍会出现其供血区梗塞的现象。这种并发症最可能与动脉牵拉、短暂血流改变和潜在的动脉夹层相关。回返动脉分支少使得其供血区对低灌注的耐受力差。
理论上，冠状位上前交通动脉在两侧大脑前动脉之间是水平走行的，但实际上，解剖优势侧的A1会使得前交通动脉复合体在冠状位和矢状位出现旋转。实际上前交通动脉通常处于一个倾斜的平面。解剖的变异常常导致术者迷失方向，影响术中分离的策略。
前交通动脉的旋转可明显影响各分支的位置，所以得一一辨识清楚。这些解剖结构的变异，再加上此区域显微分离的技术复杂；因此术者必须对可能的血管病理解剖非常熟悉，手术才能成功。
全面研读术前的血管造影，对理解入路相关的3D血管结构至关重要。夹闭动脉瘤前，要仔细检查和辨认动脉瘤周围的血管。草率上夹和夹闭不理想是预后不佳的常见原因。
前交通动脉还有一些重要的穿支血管，向上、向后供应下丘脑、漏斗、穹窿、胼胝体、透明隔和视交叉。这些血管的任何损伤是前交通动脉瘤术后患者出现认知功能障碍的重要原因。
仔细辨认和分离（或者避免分离，如果可能）这些精细的血管是至关重要的。即便是轻微的操作也容易出现损伤。这些血管也可能起源于A1的远端或A2的近端。不管多细的穿支血管，都是至关重要的，要严加保护，以降低出现神经心理、记忆力障碍的风险。
在回返动脉起源处的远端分出了A2，起源于A2段的额眶动脉垂直于直回和嗅神经走行，进入额眶皮层。额眶动脉是回返动脉后的第一条分支，供应直回、嗅球、嗅神经。额极动脉是回返动脉后A2的第二条皮层分支，在前纵裂与A2并行供血额极。这些分支特别是额眶动脉有被误认的风险，因为其前部平行于前颅底走行，有可能误认为是A2支。
A2段有许多可能的解剖变异。如果一侧A2段供应双侧半球，称为单支大脑前动脉。如果存在两条A2，但其中一条主要供应双侧半球，称其为双半球大脑前动脉。如果发现第三条A2，第3条A2称为副大脑前动脉。
出现两条或三条前交通动脉（常成丛）的情况也不罕见。在分离前交通动脉时需辨认出这种窗式变异；夹闭时应该避免牺牲有功能的前交通动脉和其穿支血管。较常见的是动脉瘤位于前交通动脉的最远端。这些解剖变异在术前影像资料上不一定能看到，特别是在CTA上，因此需要在术中寻找。
图2：涉及前循环前交通动脉瘤的右侧额下观。白箭头所示为回返动脉，向后平行A1走行。前交通动脉位于视交叉的前面，已将其从纵裂中分离出。额眶动脉（蓝色箭头）不应与A2相混淆（图像经AL Rhoton Jr.许可使用）。
图3：左图所示为下丘脑穿支动脉。右图所示为经内镜的前交通动脉下面观（图像经AL Rhoton Jr.许可使用） 。
详见《开颅手术入路》卷的“扩大翼点入路”和“眶上入路”。这一章节，我会详尽阐述这些手术入路如何暴露前交通动脉瘤。
我采用扩大翼点入路和眶上入路（眉弓切口）来夹闭多数的前交通动脉瘤。我认为眶颧入路不应常规使用，眶上入路适用于小的未破裂动脉瘤。
增加眶后外侧切开可用于暴露大的或复杂的动脉瘤。由于病变位于前颅底，额部开颅应该尽量靠下、沿眶顶进行，才能减轻对额叶的牵拉。广泛蝶骨的磨除可以提供从下到上的灵活工作视角。少许的颞下开颅就足够。
病人的头部旋转20°左右就能轻松分离至额底。开颅的前界由外侧到瞳孔的中线，磨平额骨内面、眶顶，以利于充分暴露额底。
图4: 图示经翼点入路到达前交通动脉瘤所经过的路线。进入纵裂前，只需要打开侧裂的前部，就能分辨出A1。无需暴露颈内动脉的分叉。
关于前交通动脉瘤手术入路的侧别存在争议，两大主要因素影响了侧别的选择：1、瘤顶指向；2、术者的用手习惯。
动脉瘤手术通常从瘤顶指向的对侧进入，这样可以较早进行近端控制和充分暴露瘤颈。右利手的术者采用右侧翼点入路操作会更方便。进入脑内操作后容易、安全地近端控制双侧A1，所以我的一些同事提倡所有前交通动脉瘤都取右侧入路。
一些特殊情况例外，例如：左侧单支A1供血的巨大动脉瘤，或是左侧的脑内血肿，这些情况决定了入路的侧别，利于保护健康的对侧额叶。
一些同事认为在技术方面左侧入路并不是更困难，因而偏好常规从瘤顶对侧接近动脉瘤颈。基于这种理论，脑内血肿位于术者的对侧（即瘤顶侧），当血肿向动脉瘤水平扩散时更易于清除。
所有合并脑内血肿的动脉瘤，我偏好于从脑内血肿同侧入路，以避免伤及仅存完好的对侧直回。我同样认为动脉瘤顶的指向是决定最合适入路侧别的最重要因素。
也就是说：前交通动脉瘤应该从瘤顶指向的对侧暴露。重要的是，前交通动脉瘤几乎总是由A1-前交通动脉或A2-前交通动脉连接处发出，而不仅仅起源于前交通动脉。因此，清晰显露同侧的大脑前动脉对瘤颈的最佳暴露和夹闭动脉瘤操作非常重要。因为A1、A2的内侧在术者的盲区，术者常常对动脉瘤瘤颈在同侧A2的延伸情况估计不足，夹闭不全是导致动脉瘤术中破裂或动脉瘤残余的最常见原因。
初步暴露
硬膜打开前，如果通过触摸硬脑膜感觉脑组织很“肿”，就可以通过Kocher孔穿刺脑室额角引流脑脊液。这个策略对破裂动脉瘤尤其重要，因为肿胀的脑组织以及脑室内血肿，通常会使得基底池和脑室内脑脊液之间的循环不畅。
一旦硬膜打开，轻轻抬起额叶眶后面的皮层（就在侧裂的前方），外侧可看到嗅束，暴露视神经。锐性分离视神经颈动脉池的蛛网膜束带，释放脑脊液以使脑组织松弛。
接着打开侧裂的前段和水平段（蝶骨嵴部分），沿颈内动脉和视神经内侧打开蛛网膜。即便是充分释放脑脊液，那些动脉瘤破裂病人的脑组织张力仍较高。强行牵拉会导致皮层静脉出血和更多的损伤。受限状况下如何分离侧裂的前部，请参阅“侧裂分离的技巧”章节。
因为只需要分离A1的分支，所以无需广泛分离侧裂的远端。颈内动脉和A1的连接处无需暴露，是因为更靠颅底和暴露时需要明显牵拉额叶。我会沿着视交叉的后方辨认出A1，以便安全进行近端控制。
图5: 一开始需要分离侧裂的前部。将额叶底部与视神经分开，才能暴露A1段。主张使用蛛网膜刀进行锐性分离，以避免伤及视神经、视交叉的微血管。前交通动脉复合体位于纵裂间，不在视交叉的上方。因此，视交叉上方的分离是安全的，可以迅速的进行。也有例外，瘤顶向下的动脉瘤会粘在视交叉上，近端控制对侧A1之前需要备好永久动脉瘤夹。
额叶与视交叉之间紧绷的蛛网膜束带要锐性分离。自内向外侧切断蛛网膜束带，彻底松解额叶。沿视神经向后就可以分辨出同侧的A1及回返动脉。将A1远端从额叶和视交叉的粘连中分离出来。尽量避免牵拉回返动脉。
显露A1 提供了早期的近端控制，而无需暴露颈内动脉分叉。如果A1向上弯曲时会难以辨认，这种情况很少见，这时可将回返动脉作为定位前交通动脉的标志。因为内侧豆纹动脉起源于A1的上面，所以安全的分离平面在汇入前交通动脉的下面。
我会避免使用硬的牵开器，但有些术者喜欢用。如果要用的话，应向内侧调整牵开器的叶片，将其放在直回的外侧。牵开器要避免压迫回返动脉和A1。
在进一步操作前将对侧的A1近端控制安全是非常重要的。按如下规律可容易发现对侧A1：同侧A1沿着同侧视神经走行，转向内侧进入纵裂。然后注意对侧视神经，沿对侧视神经向后，在对侧视神经和视交叉连接处的外侧，我总能顺利发现对侧的A1。
通过手持吸引器或脑压板等动态牵开的方法抬高直回、进入纵裂并暴露对侧的A2。显微分离纵裂以避免进一步的牵拉。
前交通动脉复合体的旋转会影响术者的操作。如果是同侧A1优势，前交通动脉复合体会转向对侧，同侧A1-A2连接处朝前转。这样配置后使得同侧A2接近术者，露出纵裂，更易辨认。
相反，如果复合体朝术者方向转，同侧A1-A2连接处朝后转，同侧的A2被推入纵裂的深部。前交通动脉复合体也可以向上或向下倾斜。如果同侧A1-A2连接处向下歪，A2就在纵裂外，复合体的显露更容易。如果同侧A1-A2连接处向上歪，A2就会在纵裂的深处，A1会被拉到额叶下方。
图6: 轻轻牵拉嗅束外侧的额叶，显露出多层厚蛛网膜覆盖的大脑纵裂和直回。回返动脉平行于A1、但走向与A1相反，保留回返动脉在脑叶上。小心使用非刚性的动态牵开器、双极电凝和吸引器，对预防重要且精细血管的机械性或热损伤非常重要。
仅凭单纯抬起直回通常不足以充分暴露同侧的A2。此外，破裂的动脉瘤顶可能向下并与视交叉粘连，这样就不能明显移动额叶。这种情况下，我会切除小部分直回。如果使用牵开器，应将其放在嗅束的外侧，让直回从牵开器的叶片下疝出。
图7: 通常需要两个牵开器叶片牵拉遮挡动脉瘤的直回。疝到两叶片之间的脑组织就是需要切除的。围绕直回有两个平面，朝向术者的是外侧面，朝向纵裂的是深部的内侧面。
直回的外侧面可以电凝并锐性切开。保护好额眶动脉，它可能在直回的中央。然后轻柔地软膜下吸除一小部分脑组织，暴露出覆盖动脉瘤内侧的半透明软脑膜和同侧A2。然后，我再仔细地电凝/切开内侧软脑膜并打开，暴露A2的近端和前交通动脉复合体。
调整牵开器，将其尖端放置于软膜下直回切除后的空腔内。静脉出血通常会干扰软脑膜下直回的分离，此时应保持耐心，不应大力的电凝。用沾有凝血酶的小块明胶海绵轻轻压迫通常能止住各种静脉渗血。粗暴使用双极电凝进行烧灼可致周围血管的热灼伤。
图8：在软脑膜下部分切除直回暴露前交通动脉复合体、回返动脉的起点和同侧A2。可以在前交通动脉的上方和下方暴露前交通动脉复合体（图中绿色箭头所示）。分离前交通动脉的上方和后方要在同侧A1临时阻断后才能进行。
这些看似简单的步骤涉及许多细微的差别。首先，在软脑膜切开前，至关重要的是辨认出回返动脉及大脑前动脉的皮层分支即额眶动脉和额极动脉，并将这些血管从直回上分离。切除直回的影响很小，但牺牲这些血管（特别是回返动脉）的后果是灾难性的。
其次，软脑膜下切除直回的目的是暴露同侧A2的近端。这支血管位于分离平面的稍后方，因此可能诱使术者太靠前分离，在瘤顶上徘徊
图 9：需要分离前交通动脉复合体的腹侧面。动脉瘤顶的指向影响分离的关键步骤。在插图中，对侧的A1已准备好用于临时阻断。下图为术中照片，所示为相关血管的细致情况。
所有前交通动脉瘤一开始的手术步骤都是相同的，手术入路侧为动脉瘤顶指向的对侧。接下来的步骤因动脉瘤顶指向的不同而异。四种可能的动脉瘤顶指向中，各有一条动脉的分离受到阻碍，因此每一种指向的动脉瘤都需要不同的分离策略，具有独特的技术难度。
一般情况下，应该首先分离见到的动脉，接着临时阻断优势侧A1的近端，然后在松解动脉瘤囊的同时分离隐藏的动脉。在没有临时阻断载瘤动脉的情况下，动脉瘤囊周围穿支血管的强行操作，会导致动脉瘤术中破裂。
瘤顶向前的动脉瘤
瘤顶向前的动脉瘤挡住了对侧A2的起始部和动脉瘤颈的远端。依前述步骤分离好同侧的A1和A2后，下一步是辨认对侧A1。因为翼点入路病人头部的位置因素，对侧A1的位置可能令人困惑，其并不在对侧视神经上，而是位于视交叉的后外侧。
除了上面提到的细微差别，定位对侧A1的一个可靠方法是追溯同侧A1，直到其远端离开视交叉进入纵裂。此时，在视交叉处要停止，再跨过中线到另一侧的视交叉找到相同的位置，就可以发现对侧A1。
对侧A1位于对侧视神经与视交叉连接处的外侧。即使是瘤顶向下的动脉瘤，这种方法也是安全的，因为瘤顶很少粘在视交叉上，这样就有一个安全的平面，可以锐性分离通过动脉瘤后方的视交叉。
图10：对侧A1位于对侧视神经与视交叉连接处的外侧。
优势侧A1的临时阻断夹应离纵裂越远越好，以避免术区的拥挤。如果对侧A1是优势侧，我会首先临时阻断对侧A1，因为临时阻断同侧的A1后就会妨碍对侧A1临时阻断夹的放置。
临时阻断时不得夹闭回返动脉，也不能将回返动脉压在牵开器叶片的下方。在放置永久动脉瘤夹前，我一般不用固定的牵开系统。牵开器叶片充当了临时固定脑组织的第三种设备，还有应用吸引器和动脉瘤夹来移动、规避临近的血管，以确保精确夹闭。
在优势侧A1临时阻断后，我会用吸引器头端轻推动脉瘤以确认动脉瘤是否已得到充分的减压。如果这个操作发现动脉瘤不够软，说明临时阻断夹可能没有完全跨过A1，阻断夹需重新放置。另一种情况是，A1血管腔内的动脉粥样硬化斑块和钙化限制了临时阻断夹的完全闭合。这就需要再放另外其它阻断夹。
图 11：术中随时可能应用临时阻断夹来阻断一侧或两侧的A1。术中一旦动脉瘤破裂，对侧A1放置阻断夹就会很困难，所以我主张尽早安全控制对侧的A1。需要注意调整动脉瘤夹弹簧系统的方位，不得阻挡前交通动脉复合体的视野。通常会选用轻微弯曲的临时阻断夹来阻断A1。在优势侧A1应用临时阻断夹可以使动脉瘤瘪下来，同时还能保持前交通动脉复合体内部分血流。
对于双侧A1对称的患者，只要同侧A1可以保证双侧血管的血供，临时阻断对侧A1通常就是安全的。即便是术中动脉瘤破裂，这种方法已让一条血管安全了。
下一步要辨认对侧的A2，动脉瘤向前的A2是手术的盲区。在瘪塌的动脉瘤颈和体部操作，跨过纵裂去找A2的远端，再顺着A2的远端找到近端的动脉瘤颈。这些操作难度大，可通过临时阻断双侧的A1来协助就能安全地将动脉瘤颈的远端分离出来。在一个明显膨胀的动脉瘤上操作会导致动脉瘤早期破裂。
向前的动脉瘤通常涉及额眶动脉和额极动脉，这两条血管可能粘附于动脉瘤顶。虽然有时不需要分离这些血管就能夹闭动脉瘤（那些动脉瘤壁脆弱的病人），但这两条血管也会干扰上永久性的动脉瘤夹或牵扯动脉瘤顶致使夹闭不安全。
这些情况，要在高倍显微镜和临时阻断的条件下，将粘连的血管从动脉瘤上锐性分离出来。我同样要辨认动脉瘤后方的穿支血管，就在同侧的A1和A2之间。将其轻轻从动脉瘤后壁及瘤颈上分离下来，留出放置动脉瘤夹后侧叶片的位置。
图 12：对于向前的动脉瘤，应用直的窗式夹来夹闭瘤颈，瘤夹的窗绕住同侧的A2。对侧A2起始处位于动脉瘤夹的尖端，应仔细检查确保其通畅（上图）。中图和下图表示了相似的原理，然而，动脉粥样硬化的动脉瘤颈的远端是通过在同侧A2的后方上一个窗式夹夹闭的，而近端瘤颈是在A2的前方夹闭的。
图 13：该插图示意了不对称瘤颈的解剖。多数向前的动脉瘤瘤颈起自优势侧A2的内侧壁和前交通动脉。用窗式夹夹闭瘤颈，瘤夹的窗口绕过同侧A2。通过将动脉瘤夹前后方向稍微倾斜放置，以夹住属于同侧A2的那部分瘤颈。如果动脉瘤夹不能恰当地闭合属于A2的那部分瘤颈，就会出现动脉瘤闭塞不全和动脉瘤持续充盈。
图14：为夹闭同侧A2的动脉瘤颈，我采用动脉瘤夹串列以保证夹闭全部瘤颈。应用近端的动脉瘤夹去夹闭远端的瘤颈，而远端的动脉瘤夹用来夹闭属于A2管壁部分的瘤颈。
图 15：半球形和宽颈的动脉瘤夹闭手术是一种挑战。同侧A2的内侧壁是手术的盲区，该盲区可导致夹闭不当和动脉瘤的残留（左图）。对于大动脉瘤和动脉粥样硬化的动脉瘤，为了将其瘤颈完全夹闭，需要多枚动脉瘤夹。对侧A2的穿只血管可能有被误夹的危险（右图）。
图 16：图中所示沿前交通动脉解剖对称的动脉瘤颈。动脉瘤颈包含前交通动脉的穿支血管。可使用窗式夹保证前交通动脉的通畅。
永久动脉瘤夹可选用单纯的直夹或窗式直夹，而且术者要仔细避免夹到穿支血管或对侧A2。当合上远端的动脉瘤夹叶片时，术者需注意看看对侧A2的起始处及瘤颈的远端。尽管在术者的角度观察范围有限，却能在最后时刻微调脉瘤夹来避免误夹A2，取得理想的夹闭效果。
对于前交通动脉复合体在矢状面旋转的动脉瘤，直角的眼动脉瘤夹非常适用，可避免对侧A2被误夹（见图17）。少数情况下，我会在临时阻断的情况下电凝动脉瘤顶部，通过电凝收缩动脉瘤顶可有效显示隐藏的解剖结构并简化夹闭流程。
瘤顶向下的动脉瘤会阻挡对侧的A1。除此之外，动脉瘤顶可粘连于视神经和额底的硬膜，这就使早期抬起额叶十分危险。然而，对侧A2和下丘脑穿支血管远离动脉瘤颈，因此容易分离、容易避免损伤这些血管。
在辨认出同侧A1、A2分支后，继续分离，跨过前交通动脉和动脉瘤瘤颈，辨认对侧A2的起始部。辨认出下丘脑穿支血管，但不要动它。在瘤顶粘连处的后方、动脉瘤颈的下方形成了一个分离的平面。下一步，用直夹平行前交通动脉夹闭瘤颈。这些动脉瘤通常不需要对侧的近端控制。因此我建议从优势A1方接近这些动脉瘤。
图17：向下的动脉瘤几乎都可以用直夹。如果有必要的话，对侧近端的临时阻断夹可以放在前交通复合体的后方；这样的操作可能就需要在回返动脉的上方进行分离，这样的操作尽量要避免。
一旦放好了永久动脉瘤夹，一定要仔细检查确认对侧的A1其通畅安全。某些解剖结构需要近端控制对侧A1。沿对侧A2往近端追溯，跨过前交通动脉就能暴露对侧A1的起始部。吸引器头下放置一小块脑棉轻压动脉瘤颈可有助于A2远端的暴露。
夹闭动脉瘤有时会牵拉瘤顶致使其从额部硬膜撕脱。在放置瘤夹前用精细的镊子轻轻推挤动脉瘤瘤颈，上动脉瘤夹前就能提醒我上述意外是否会发生，在临时阻断夹的保护下仔细的将瘤顶从硬膜上分离出来。
如果动脉瘤埋藏于视交叉或视神经上，不应该将其分离，因为这可能导致视力损伤。
瘤顶向上的动脉瘤会阻挡对侧A2。在辨认出同侧A1和A2之后，在瘤颈的下方下跨过视交叉进行分离辨认对侧A1。这与前文所述瘤顶向前的动脉瘤分离步骤相同。然而，与向前的动脉瘤不同的是，通过简单地进入纵裂分离不能暴露出对侧A2，因为动脉瘤顶就在此处。
瘤顶向上的动脉瘤会阻挡对侧A2。在辨认出同侧A1和A2之后，在瘤颈的下方下跨过视交叉进行分离辨认对侧A1。这与前文所述瘤顶向前的动脉瘤分离步骤相同。然而，与向前的动脉瘤不同的是，通过简单地进入纵裂分离不能暴露出对侧A2，因为动脉瘤顶就在此处。
沿同侧A2向后分离通常是暴露对侧A2最有效的路径。在切除较大部分直回后，将辨认出同侧A2、额眶动脉、额极动脉向前移。需要在回返动脉的后上方进行分离，因为回返动脉与A2之间的间隙太窄。
通过早期临时阻断、动脉瘤减压，要将前交通动脉穿支血管小心谨慎地从动脉瘤上分离出来，而不应该强行操作。
一旦辨认出对侧A2,，需要在对侧A2及动脉瘤颈之间的平面进行分离。这是向上的动脉瘤最具挑战性的分离步骤。然而，通过临时阻断局部血管、动脉瘤变软有助于该分离的进行。
下一步是准备放置永久动脉瘤夹。使用直的窗式夹是理想的选择，同侧的A2在窗内。
图18：多数瘤顶向上的动脉瘤都使用直的窗式夹。然而，也可以通过成角的动脉瘤夹在前后方向进行夹闭。对侧A2被动脉瘤瘤顶遮挡，夹闭后需要全面检查以避免被误夹。动脉瘤夹的长度要合适（不能太长），避免太靠后危及前交通动脉的穿支血管。
图 19：图示为瘤顶向上的动脉瘤另一种夹闭策略。
瘤顶向后指的动脉瘤会阻挡下丘脑穿支血管。虽然其它所有血管相对较易分离，但有关纵裂深部粘连的穿支血管的分离还是很有难度。术者辨认出同侧的A1、A2后，跨越到对侧找出对侧的A1和A2。
下一步，广泛切除直回，然后在同侧A2的后方进行分离。临时阻断双侧A1，动脉瘤囊变软，以利于仔细分离穿支血管。在分离特别困难的病例中，可以在前交通动脉的任何一侧放置迷你阻断夹来保证大脑前动脉远端的血供。
图20：瘤顶向后的动脉瘤位于纵裂深部，夹闭时可以使用直夹。需要小心地将穿支血管从动脉瘤瘤颈及瘤顶上分离开。为达到有效的动脉瘤减压，记得采用临时阻断双侧的A2。临时阻断夹应保持在术者工作区域之外。
接着就可以穿刺并吸引动脉瘤使其减压，之后动脉瘤推向前方，将穿支血管分出并加以保护。与向上指的动脉瘤相似，可以尝试在前后平面放置动脉瘤夹，因为同侧的A2位于术者与动脉瘤之间。
我偏好应用直的窗式夹，让同侧A2置于窗内，以降低损伤前交通动脉穿支血管的风险。考虑到显微手术损伤穿支血管的明确风险，得慎重考虑选择血管内介入治疗。
对于进行了夹闭手术的前交通动脉瘤患者，术后管理跟其他部位动脉瘤夹闭手术的患者没有什么差别。尽管分离仔细、尽可能小的直回切除、避免应用固定牵开器，但钝性损伤效应是真实存在的；这种影响通常会在术后1月内明显改善。
术后推荐使用抗癫痫药物，术后一周可开始逐渐减停 。
· 尽量减少应用固定牵开器，避免损伤额叶底部和内侧的穿支血管。
· 全面了解脑血管的正常解剖及其变异对手术成功至关重要。对动脉瘤的处理缺乏周密计划是预后不良最常见的原因。
· 术中动脉瘤破裂要有耐心。术中动脉瘤破裂出血很少导致预后不良，但术者对术中出血的反应可导致病人预后截然不同。
· 让动脉瘤的形态及血管的解剖引导你作出正确的决定。没有成熟的手术计划，不得仓促手术。
编译： 颜明布，青岛大学医学院毕业，硕士，现于威海市中心医院神经外科工作。
审校：丰育功，教授，青岛大学附属医院神经外科主任，博士生导师。
终审：澳门科大医院，神经外科，谭林琼教授。