半夏泻心汤使用思考

脾胃为人身圆运动之中轴，“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”，脾升胃降，中轴健运则清气得升，浊阴得降，脾胃自和。中轴失运，则人身圆运动失常，在上表现为呃逆、反酸、嗳气等症，在中表现为腹痛、腹胀、痞满等症，在下表现为肠鸣、下利等症。

脾为阴脏，胃为阳腑，脾虚易湿盛，胃实多热盛。今人嗜冰贪凉，过食过劳，喜坐懒动，导致身体羸弱，脾胃常病，多见虚实夹杂、湿热互结、寒热错杂之证。虚则见乏力便溏、泄泻；实则见胃脘痞满、腹胀；寒则恶食生冷、脘腹冷痛；热则见口舌生疮、口干口苦。

理中汤类方不治上下左右，只治中气，临床用于治疗脾胃病屡见奇功，然每遇热盛之症，或有小效，却易反复、易致燥，改施之以泻心汤类方，效案屡见。半夏泻心汤方中半夏和胃降逆止呕，黄芩、黄连苦寒泄热，干姜辛温散寒，寒温并用，辛开苦降；再以人参、大枣、炙甘草补益脾胃，共达调和中焦脾胃升降之功，是攻补兼施、调和脾胃的代表方剂，在临床中应用范围广泛。然临床中虽常见泻心汤效案，亦不乏辩证无误却因加减不当、剂量失宜而致病情反复甚或加重之案。

以下为近期一例半夏泻心汤治痞满不效案

某女 64岁

2016-10-17-9:45 两脉滑软稍数，左关有韧象，右关韧象较显，两尺弱，左尺较显，两寸偏浮，舌质淡黯，边有齿痕，黄白腻苔，面色偏黄黯，形瘦

诉：心下易作胀多年，易嗳气，时作痛，于饥时显，汗多，时有烘热感，食纳一般，大便不粘，小便频，寐差多梦，口苦，口中时有酸腐味，口不渴，冬畏寒，夏怕热

1、酒炒黄连8、酒黄芩12、干姜15、炙甘草15、党参15、炒枳壳12、浮小麦25、炒白芍15、姜半夏15、制陈皮12、柴胡15；4剂

2016-10-21-9:00 舌脉大致如上

诉：初服上方痞满明显缓解，至第四剂觉燥热甚，伴见痞满转甚，汗仍多。偶作咳，少许痰。食纳可，大便量少而不甚畅、小便可，寐仍不安，口苦仍显，口不渴

1、酒炒黄连10、酒黄芩15、干姜12、炙甘草15、党参15、生地15、生白芍12、炒枳壳12、制陈皮12、姜半夏18、细辛8、五味子10、麦冬15；再4剂

此病患典型虚实夹杂，寒热交错之象，故初诊投之以半夏泻心汤合四逆散，初服此方甚效，然至第四剂时出现明显燥热症并见痞满返甚。初以为因此患者形瘦脉软，燥药量大，再加彼时天气忽由凉而返热所致，再诊时减干姜之量，而加大芩连之量，改炒白芍为生白芍，再入生地、麦冬，因其咳嗽夹痰屡作，故入细辛、五味子诸药，再服两剂病患觉痞满不减，反觉较二诊时更甚，瞩其自减黄连三分之一量，再去麦冬，后再回访未得复，此患后亦未复诊。后以此案询师，觉一诊所现燥症，或为阳不化阴之象，徒养阴而无功。再投阴药，寒象更显，痞满故甚，加减之时去地芍或更佳，因未复诊，未得验证。

过后再思之，彭子言认定方有着落，未得认定，无从着落，用药亦难言精准。此案大方向虽无误，但认定不准而着落亦见偏差，临床中更需加强对症状转化的清晰认识和用药加减的精确把握。青年医师所获之信任，本就有限，故而在面对病患时更要求能精准辩证，精确用药，初及临床，难在此般。然行医本是需要积累，戒骄戒躁、循序渐进方为上乘。