孕 36 周血压高达 220/120mmHg，是米索前列醇的锅吗？
前几天在论坛上看到一个惊心动魄的病例：
「孕 36 周因为重度子痫前期需要终止妊娠，患者无产兆，宫颈不成熟，排除用药禁忌，给于米索前列醇片 1/8 片阴道后穹窿置入促宫颈成熟。」后血压高至 190/120 mmHg，用乌拉地尔后，又高至 220/120 mmHg。
楼下针对「高血压孕妇或者是大孕周孕妇是否能用米索前列醇」这个问题炸开了锅。
高血压孕妇使用米索前列醇促宫颈成熟需要非常谨慎。作为前列腺素类药物，米索前列醇对血管平滑肌也有生理作用，会引起血压下降或升高。此外，对于该产妇而言，如果出现了宫缩过频甚至子宫破裂，情况会非常危急。
那米索前列醇在妇产科究竟有哪些常见应用呢？今天我们就来盘点一下。
米索前列醇是一种人工合成的前列腺素 E1 制剂，可促进平滑肌收缩，引发宫缩。此外，米索前列醇还可以激活胶原蛋白酶与弹性蛋白酶，促进宫颈胶原纤维分解，达到促宫颈成熟的作用。在妊娠的各个阶段，米索前列醇都可以引起宫颈软化扩张和子宫收缩，进而促进子宫排空。
1终止早期妊娠
米索前列醇最常规的用法就是与米非司酮序贯合并使用，用于终止停经 49 天内的早期妊娠。终止早期妊娠时，米索前列醇可以软化宫颈、增强子宫张力和宫内压，联合米非司酮则可以显著增高早孕子宫自发收缩的频率和强度，起到终止妊娠的作用。
具体的用法用量是在服用米非司酮 36-72 小时后，单次空腹口服米索前列醇 0.6 mg。
2终止中期妊娠
FDA 2002 年批准将米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产。米非司酮联合米索前列醇是中期妊娠最有效的药物引产方法，可以降低操作导致的子宫损伤、出血和感染等并发症。
ACOG 推荐采用以下方案给药：
米非司酮 200 mg 口服后予以米索前列醇 800 μg 阴道给药。之后每 3 小时予以 400 μg 阴道给药或舌下含服（最多 5 次）；
米非司酮 200 mg 口服后予以米索前列醇 400 μg 颊粘膜给药，每 3 小时 1 次（最多 5 次）。
3妊娠晚期促宫颈成熟引产
FDA 和 CFDA 虽未批准米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟，但是中华医学会妇产科学分会产科学组结合 ACOG 2009 年的规范和我国的临床经验，在《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》中推荐米索前列醇可用于妊娠晚期促宫颈成熟。
具体的用法用量是每次 25 μg 阴道给药，注意给药时不要将药物压成碎片。如果 6 小时后仍无宫缩，在重新评估后可重复使用，但每日总量不超过 50 μg。
在妊娠晚期使用米索前列醇时，应注意把握其禁忌证，包括：
哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；
有急产史或有 3 次以上足月产史的经产妇；
瘢痕子宫妊娠（Ⅱ-2D）；
有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；
已临产；
Bishop 评分 ≥ 6 分；
急性盆腔炎；
前置胎盘或不明原因阴道流血；
胎先露异常；
可疑胎儿窘迫；
正在使用缩宫素；
对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。
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4宫腔镜术前促宫颈成熟
宫腔镜操作中的重要步骤之一就是充分的扩张宫口。米索前列醇可以激活胶原溶解酶，促进宫颈胶原纤维加速裂解或丢失，使宫颈组织排列疏松，达到松弛软化宫颈的作用。
米索前列醇可通过口服、舌下含服和阴道给药的方式进行。但目前对于宫腔镜术前使用的给药途径、用法用量和给药时机未有统一标准。
大对数临床研究是在宫腔镜操作前 12-24 小时，阴道后穹隆放置 200-400 μg 的米索前列醇。关于口服还是阴道给药更优，目前的研究结果并不一致，但是肯定的是两种方式都可以改善术前宫口扩张的情况。
所以通常会要求患者在术前一晚将米索前列醇置于阴道内。如果有的患者不能或者不愿意阴道给药，也可以选择口服。
5产后出血
米索前列醇可引起全子宫有力收缩。对于资源有限的地区，米索前列醇的热稳定性和使用便利性优于缩宫素。国际妇产科联盟和 WHO 推荐对于无法给予可注射的缩宫素患者，可以口服 600 μg 米索前列醇。
中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《产后出血预防与处理指南 (2014)》也指出，在没有缩宫素的情况下，米索前列醇也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。具体的用法用量是 200～600 μg 顿服或舌下给药。
6足月胎膜早破
对于宫颈条件欠佳的妊娠女性发生胎膜早破时，如果个体化评估权衡后确实需要促宫颈成熟，可以选择米索前列醇。
目前只有几个小型试验研究了在这种条件下使用米索前列醇，但显示的获益均没有统计学意义，可是也并不排除这种给药方案具有一定的临床效果。
ACOG 指南指出，可以使用米索前列醇 25 μg 后穹隆放置，每 3-6 小时重复给药，具体间隔需根据母胎反应调节。
WHO 则建议米索前列醇 25 μg 口服，每 2 小时一次。
总之，米索前列醇促宫颈软化成熟、增强子宫张力和宫内压作用明确，性能稳定，易于保存和使用，这也注定了其在妇产科广泛的应用前景。
但其可能会导致胎儿出生缺陷、流产、早产或子宫破裂的风险，也提醒各位医生在使用时需把握其适应证和禁忌证。
目前该药对于妇产科的说明书适应证仅为终止早孕。国内的超说明书适应证主要是妊娠晚期促宫颈成熟引产，超说明书用药需要严格遵守相关法律法规进行药事备案，向患者充分告知用药风险并签署知情同意书。