【影像细节】一招分辨隐球菌性肉芽肿与肺癌

前言：实性肺结节形态各异，原因不同，特别是肉芽肿性炎与肺癌经常非常难以区分，导致临床上实际上肉芽肿的予以手术切除。当然我也不是说肉芽肿性炎就不能手术，手术切除可明确病理又可治愈，如果是楔形切除还是可以接受的。但如果术后病理是肉芽肿，我们应当回顾分析，来找出其影像特征，为以后再遇到类似病灶提供一些经验积累。其中隐球菌性肉芽肿，在我们碰到的有限病例中，个人感觉“实性病灶伴晕征”是非常有特征性的影像表现，据些可能可以区分大部分隐球菌性感染性的肉芽肿性炎。今天我们结合一例具体的病例来分享一下：

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患者为48岁男性，检查发现左肺上叶实性结节，临床没有炎症表现，肿瘤指标不高，没有查过结核及隐球菌荚膜抗原试验或G试验、M试验等。我们先来看其前一个月时的平扫影像：

上图示有血管征，与病灶关系较密切

上图示血管与病灶临近，但没有被病灶牵拉从而进入病灶

上图血管有分支进入病灶

上图示纵隔窗，没有钙化

我们见左上实性病灶，主病灶旁有卫星灶，有血管进入，但也有贴边走行，边缘略显模糊，膨胀感与细毛刺不明显，收缩力也不明显。下面是其靶扫描的片子：

病灶实性，但收缩力弱，绿色箭头示病灶边缘有一圈晕征（模糊且均匀）

病灶实性，但收缩力弱，没有细毛刺征，实性部分比较圆润，绿色箭头示病灶边缘有一圈晕征（模糊且均匀）

此层面红色箭头示有卫星灶，粉色箭头示主病灶

红色示卫星灶，粉色示病灶，绿色示边缘晕征

此层面相对最不舒服，病灶表面不平整。桔色箭头示血管进入病灶，但仍有绿色箭头示病灶有晕征（边缘是模糊的，不似肿瘤那种细毛刺且相对清楚轮廓）

紫色箭头示病灶的边缘向内凹陷，说明无膨胀性，绿色示晕征，粉色箭头指向病灶

此层面示病灶呈三角形，缺乏膨胀性，边缘较直，没有毛刺征，实性部分没有收缩纠集感，绿色箭头示晕征

医生考虑炎性可能性大，予以头孢美唑抗炎治疗10来天，之后约一个月后复查了靶扫描，图像如下：

实性部分我看是有所缩小改善的，边上磨玻璃样的晕征更加明显了点

上图示病灶边缘向内凹陷，同时仍伴晕征

上图红色箭头示仍有血管进入，但蓝色箭头示边缘内凹，绿色示仍有晕征

上图红色箭头示血管进入病灶

医生告诉患者可以穿刺活检，也可予以胸腔镜下楔形切除。患者方选择手术切除。术后病理示：隐球菌感染伴肉芽肿性炎！

我们来看以往的隐球菌感染是怎样的影像表现：

我们看到它们的共同特征是：实性结节伴有晕征（边缘略糊，看不清的感觉），同时实性的病灶缺乏收缩力（没有胸膜凹陷及毛刺牵拉或纠集感）。

作者：叶建明主任医师