抓住关键几步 跑在心梗前面

  心梗猛于虎！11月20日，是“中国1120心梗救治日”。

  未来10年，我国急性心肌梗死患者数量仍将呈急剧攀升态势。据粗略预计，到2030年我国将有2260万心肌梗死患者。这是一个非常惊人的数字。

  一旦心梗发生，每一步都充满了考验，而走错一步，就可能抱憾终生。面对心梗，我们如何起跑，才能抢在它的前面？

  心梗救治的“两个数字”和“一个中心”

  □北京大学第一医院心血管内科教授 霍勇

  从2005年起，我国心肌梗死的死亡率便持续攀升。尤其在2013年后，我国农村心血管疾病死亡率显著超越城市。也就是说，随着生活水平的不断提高，心血管疾病已经不再是城市人的“专利”，农村正成为我国心血管疾病高发的“重灾区”。

  目前我国居民对心梗的认知还有待提高。研究显示，仅43.0%的患者认为胸痛或胸部不适与心脏相关，而持续性胸痛及大汗是我国心梗患者最典型的临床表现。对于缺乏医学知识的普通居民而言，一定要对心梗、卒中等危及生命的疾病有基本的了解。

  我认为，熟记“两个数字”和“一个中心”是当前心梗救治的关键所在。两个数字就是两个“120”，也是心梗救治日“1120”的寓意，即胸痛时及时拨打“120”，急性心梗的黄金救治时间为120分钟。一个中心即胸痛中心。

  我国于2013年9月正式发布了中国胸痛中心认证体系及认证标准，这标志着中国胸痛中心建设正式进入标准化、规模化推动的历史阶段。

  目前，我国有超过4600家医院正在建设胸痛中心，其中1507家已经通过胸痛中心认证。胸痛中心已经实现全国31个省、市、自治区胸痛中心认证100%全覆盖。全国282个地市、州、地区至少有一家胸痛中心通过认证，实现地市州84%覆盖。全国1386个县级市、县、自治县有胸痛中心建设，实现县域76%覆盖，形成全国胸痛中心救治基本网络。

  胸痛中心10年的蓬勃发展，对我国急性心肌梗死救治率和救治效果的提升帮助非常显著——缩短了心肌梗死患者的救治时间，缩短了住院时间并节省了住院费用，显著降低了急性心肌梗死不良事件的发生和全因死亡。

  我国若想真正控制心梗的患病率，当务之急是重视构建急性心肌梗死的预防、救治、管理这一完整的生命链条。进而从心梗单一救治到心血管疾病防、救、治、康一体化建设，为患者提供全生命周期保障。

  及时识别心梗 小心不典型症状

  □四川大学华西医院心脏内科主任医师 杨庆

  如果身体存在血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、年龄以及家族病史等多种危险因素，那血管就会出现变化，就像水管壁出现水垢一样，容易导致动脉粥样硬化斑块。

  动脉粥样硬化斑块在有些患者身上并不“老实”。它们容易破裂、糜烂或出血，形成血栓，继发性地引起血小板聚集，堵塞血管，从而引起严重的心肌缺血。如果不及时处理，血管完全闭塞，心肌细胞持续性地缺血缺氧，患者就会发生急性心肌梗死。

  警惕第一次的心绞痛

  管腔狭窄达到一定程度（一般是70%以上，部分血管可能在50%以上）, 虽然静止休息时心肌供血不受影响, 但在一些诱因下（比如运动、心动过速或激动时），心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足。这时，患者会出现心绞痛。

  不过这种疼痛持续时间不长，一般在几分钟左右，通过休息或用硝酸酯制剂（如硝酸甘油）后就会消失。 但是要警惕，心绞痛是危险的信号。第一次出现的心绞痛可能在短期进展为急性心梗。

  除此之外，以下症状也要高度警惕：1.严重心绞痛突然发作。2.原有的心绞痛性质改变，如频率增加、剧烈程度增加、持续时间延长；或诱因不明显，多在安静休息时发作，含服硝酸甘油疗效差。3.疼痛时伴有大汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压等。

  小心不典型的先兆症状

  还有约20%～33%的急性心梗患者有不典型先兆症状，容易被忽视。比如，有些患者表现为下颌痛、牙痛、右上肢疼痛、后背疼痛、上腹痛，甚至出现乏力、心慌、烦躁、咳嗽、恶心、呕吐症状。

  是不是只要这些部位感到疼痛，就要立刻警惕急性心梗呢？

  首先，心肌缺血引起的疼痛大多呈放射性和广泛性。所以即便是其他部位的疼痛，也不会单纯只是某一点的疼痛，大多数患者可能同时伴有胸部不适、呼吸困难或胸部闷压感。

  其次，这些非典型症状发作持续几分钟或十几分钟，就需要高度重视了。但如果症状已经持续了好几天，那问题就不大。因为如果真的是心肌梗死，症状不会持续那么久。

  再有，如果是心肌缺血引起的症状，由于运动会加剧这些疼痛，出于自我保护，患者在症状出现时，自然会降低活动量。如果症状在活动后减轻，自然不像心肌缺血。

  在意身体发出的信号

  如果你有以下症状，千万不能有任何的拖延犹豫，必须立即就医，因为你可能已经发生急性心梗！

  1.胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感。

  2.无法解释的上腹痛或腹胀。

  3.放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂。

  4.“烧心”，胸部不适伴恶心和 (或) 呕吐。

  5.伴持续性气短或呼吸困难。

  6.伴无力、眩晕、头晕或意识丧失。

  7.伴大汗。

  注意，急性心梗最典型的症状是剧烈而持久的胸骨后疼痛，即便休息及使用硝酸酯类药物也不能完全缓解。

  最后要强调的是，以上这些急性心梗的知识对于我们，对于我们年迈的父母，都十分重要。请一定记牢！毕竟，明天和意外，我们永远不知道哪个先来。

  身边有人发生心梗，我们可以做什么

  □浙江大学医学院附属第二医院心内科主任 蒋峻

  2小时

  在发达国家，普通人对于心肌梗死有较强的警惕意识，急救网络也较为完善，院前急救可控制在2小时以内。而在国内，目前平均的院前急救时间远远超过2小时，是救治过程中延时最为严重的部分。

  对心肌梗死第一救治现场正确的判断和正确的处理，对整个救治过程起着关键的作用。这个过程主要依赖于患者及其旁观者，所以提高公众的判断能力和急救能力是一项重要措施。

  30分钟

  通常，心绞痛疼痛时间不超过10分钟，胸痛超过这个时间就要警惕心肌梗死的可能，超过30分钟就要拨打“120”紧急送医院。

  在“120”到来之前，个人的自救对于患者预后至关重要。无论哪种病因的胸痛，尽可能减少患者的活动量都是有益的。应安静平躺，避免频繁搬动患者。尽量避免予以止痛药物，因为大部分非甾体类抗炎药对于急性心梗都是有害的。避免使用平时治疗心绞痛的硝酸甘油，因为心梗患者常伴有低血压，硝酸甘油可能加重休克。

  立即心肺复苏

  严重的心梗患者容易发生呼吸、心跳骤停，此时需要心肺复苏治疗，切勿做掐人中等无效救治。如果有旁观者，应频繁呼叫患者，判断其意识情况。如果有医务人员在场，应判断是否存在呼吸心跳后，再决定是否给予心肺复苏。普通人通常不具备该技能，在患者突发意识不清后，可立即启动心肺复苏，早期赢得救治时间。

  有效的心肺复苏有胸廓按压深度的要求，如躺在柔软的床面或沙发上，施救者无法有效进行按压，也无法判断按压的深度，所以应把患者转移至硬质地面上。高质量的心肺复苏可以为医务人员的急救赢得关键的时间。如果旁观者无心肺复苏技能，可以向“120”寻求指导，因为即便是低质量的心肺复苏，也优于无心肺复苏。

  寻找AED

  目前，很多人流量大的地方，如机场、商场、火车站等，已经配备了体外自动除颤仪（AED）。AED一般放置在显眼的地方，通常为红色，标注“AED”等字样。取下来后，按照里面的说明书开机、贴电极片，AED会自动分析是否需要除颤。机器建议除颤后，还需旁观者按除颤按钮。这个操作过程一般较为简单，无需特殊培训。

  在公共场所，在启动心肺复苏之前应开始寻找AED备用，尽早使用AED恢复正常心律，可以最大程度地保护患者的脑功能。如果发病现场为患者一个人，在拨打“120”之后，应尽快打电话通知附近亲友前来，保持电话畅通，并让自己处于容易被发现的位置。

  等待救护车

  患者发病后需要送医院急救，通常建议等待“120”急救车前来。因为他们反应迅速、搬运手法专业、有急救技能、熟悉急救路线、了解合适的救治医院。但有些特殊情况，急救车无法及时到达或者不能到达，就可以让旁观者驾车带患者到医院。

  避免患者自行驾车去医院。驾车的一系列动作可能加重疾病，引起胸痛的疾病通常变化迅速，如驾车过程中突发意识丧失，可能引发车祸。

  如果周围有多家医院可在同等时间内到达，尽量选择具备心脏介入能力的医院。因为基层医院通常不具备完善的介入治疗的设备和人员。另外，有些重症病人需要急诊外科手术或高级别的呼吸循环支持，基层医院通常也不具备该能力。

  如果具备心脏介入能力的医院路程较远，患者病情危急，可能会在路程上耽误病情，可先送至基层医院，进行溶栓及对症支持治疗，为转至上级医院赢得时间。

  大家都爱问

  心脏支架 你想知道的都在这里

  □江苏省人民医院 褚明 陆远

  什么是心脏支架

  放支架是心内科介入手术，不需要开胸剖肚，仅仅需要一个类似于打针一样的口子，属于微创手术，术后恢复快。

  说是支架，其实是一个管状弹簧网。将这个管状弹簧网放在血管里，把狭窄的血管撑开，让管道再通，让心脏需要的血液和能量重新运进来。这个弹簧网就是支架。

  支架放置麻烦吗

  心脏支架的放置分为三步。

  第一步：利用导管将可胀大收缩的球囊直达血管堵塞的位置。

  第二步：扩张球囊，打开支架，使其紧紧地贴在血管壁上，撑开动脉，令血液顺利通过。

  第三步：给气球放气，退出导管和气球，支架被留在血管里。

  狭窄处的斑块

  跑哪里去了

  支架撑开后，斑块被支架挤压在血管壁上，随血管壁向外扩展。所以说，放了支架，只是使原来狭窄或者堵塞的血管变通畅，使冠心病症状缓解或消失，但心脏支架手术解决的只是冠脉病变最严重的局部问题，无法改变动脉粥样硬化的发生发展。

  哪些情况适宜支架治疗

  冠状动脉支架植入术是目前冠心病的常规治疗方法。

  得了冠心病，如果还有下面的情况，可能就需要放支架了：

  1.心绞痛经积极药物治疗后，病情仍然不能稳定。

  2.心绞痛症状虽然较轻，但心肌缺血的客观证据明确，狭窄显著。

  3.介入治疗或心脏搭桥术后心绞痛复发，冠状动脉管腔再狭窄。

  4.急性心肌梗死12小时以内，如果属于ST段抬高型心梗，12小时～24小时仍有胸痛等症状，可以综合评估决定是否急诊开通血管；如果属于非ST段抬高型心梗，可以根据危险分层决定是否急诊开通血管。

  5.对于大多数病人，血管直径狭窄超过70%是植入支架的一个标准。同时与病变稳定性、形态、长度、分支情况有关，医生根据患者个体情况决定，特别强调狭窄程度不是判断是否植入支架的唯一标准。

  急诊支架植入有多重要

  急性心肌梗死是冠心病各类型中最严重的一种，表现为心脏血管急性闭塞，血流中断，导致心肌细胞进行性坏死。这个时候最好的办法就是开通闭塞血管，恢复血流，挽救濒临坏死的心肌。每耽误一分钟，心肌细胞就会持续坏死，且会引起更严重的后果。这个时候最快且有效的办法就是行急诊支架植入术，这也是目前公认的最行之有效的治疗方案。

  没有条件开展急诊支架植入时，可选择溶栓，当然急诊介入开通血管困难的时候，也可以选择急诊搭桥。

  术后还会再次狭窄吗

  术后出现再次狭窄的可能性是有的，这被称为支架内再狭窄。

  支架内再狭窄是指放支架的血管腔或/和距离支架两端5毫米内的血管腔，狭窄程度超过50%。可看作是损伤内皮的过度自愈，或者是对血管重建术所导致创伤的不良反应。目前使用的药物支架，有5%～10%的再狭窄概率。其中又有10%的患者需要再次植入支架，造成一定经济及心理上的负担。

  支架内再狭窄主要由两方面引起：第一，内皮增生，即血管内膜的增厚；第二，血管重构导致血管形状的改变，导致病变部位血管弹性回缩、细胞外基质重塑及新生命外膜形成。

  放几个支架

  究竟谁说了算

  很多人都问：都是冠心病，为什么有人支架放的多，有人放的少？都是处理了一根血管，为什么有人放1个支架即可，而有人要2个？

  医生是根据以下情况来决定该放几个支架的。

  （1）堵塞长度

  目前市面上的支架，最长的是38毫米（有一种进口支架例外，长度达到48毫米），最短的是12毫米。如果一根血管病变长度为30毫米以内，只需要1个支架就行了。如果病变长度为50毫米，那么至少需要2个支架才能够把病变血管覆盖完全。

  （2）堵塞部位

  堵塞的部位不同，放支架的数量有所差异。堵塞在主干血管，病变比较短，通常放1个支架就可以解决。

  但若堵塞在分叉处，且岔路口的两根血管都有问题，可能至少需要两个支架。但若堵塞在一些较小的血管（直径小于2毫米），就没有这么小的支架可放了。

  （3）堵塞数量

  如果是一根血管有2处堵塞，且相距较远，则至少需要安放2个支架。

  同样，若是多处堵塞部位位于不同的血管，同样需要多个支架来解决问题。

  （4）血管直径

  即使血管病变长度不是很长，若同一根血管前后的直径相差很大，同样可能需要两个支架。