纯干货 | 火神派名家吴佩衡详解大陷胸汤证治
中医学苑
大陷胸汤
大黄六两(去皮)，芒硝一升，甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
提要：大陷胸汤证。
解释：本条是太阳表证未经误下，邪热内郁协水饮而成结胸之证。伤寒六日，六经主气已周，七日仍复太阳，客邪不从表解而传于里，邪热郁遏，协原停之水饮，互结于胸膈之间，而成结胸热实较重之证，虽不因误下，而邪热与水饮亦结实于胸中。脉沉主里，脉紧属邪实主痛，故水与热结实胸下而作痛，按之如石硬者，非他药所能攻下，必以大陷胸汤于水热互结之处而攻下，使无形之邪热与有形之水饮一并廓清矣。
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
提要：汗下后结胸与阳明腑实的辨证。
词解：
①日晡：即下午申酉二时，是阳明主气之时。
②小有潮热：申酉二时热度较高，有如潮水势。
解释：太阳病重发汗不解，是因病人胸部素有停饮，医见汗之不愈，又复下之，以致表邪内陷，与停饮互结于心下。由于汗下不当致亡其津液，津液虚，则胃肠热实而燥结。津液亡于下，故不大便五六日；津液亡于上，故舌干燥而渴饮；阳旺于申酉二时，故日晡小有潮热；水热既互结于心下，而胃肠又见燥结，故从心下至少腹硬满而痛甚，手不可近触。此虽与阳明腑证病因和病证相同，但本证则以水热结胸为主，胃肠燥结为次，因日晡只有小潮热，且无谵语，可见其阳明燥结不甚，故不用大承气汤专下燥结，而应以大陷胸汤主之，使胸膈之水与热得消，而肠胃之燥结亦解矣。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
提要：大柴胡汤证与大陷胸汤证的辨别。
词解：
①往来寒热：寒来则热往，热来则寒往，即忽而发热恶热，忽而热退又恶寒。
解释：本条分两段解释。
第一段：伤寒十余日，绝无不服药之理，或因汗下不得其法，致表邪内传，热结在里，复见往来寒热，是病邪传入阳明涉及少阳兼病。虽有里实，亦不能单纯攻下，应以大柴胡汤一面和解少阳之邪，一面通下肠胃之热结。大柴胡汤方，详少阳病章。
第二段：伤寒十余日，表邪内传，热结在里，协原停之水饮互结于胸胁，外虽不发高热，而内热熏蒸，故但头微汗出，余处无汗，致水饮不得外泄，停留而不行，故以大陷胸汤逐其停饮而泻邪热。
按语：本条症状不够充足。第一段：热结在里，如邪入阳明化燥，必兼见渴饮、大便难，才能与大柴胡汤以解少阳阳明之邪。第二段：凡用大陷胸汤，必须查实太阳表热内陷，挟停饮互结于胸胁，而见舌燥渴饮、胸胁硬满而痛、大便不利、脉沉紧等，方才为对证；如无表热内陷，只有水饮内停，证见胸胁满痛，舌苔白滑，不渴饮，虽大便不利，又为寒实水饮结胸，大陷胸汤绝不可轻试。当视其体质较健者，轻则用甘遂半夏汤，重则可与十枣汤，逐水下行；其体质较弱者，又当以大建中汤或四逆汤加桂枝、茯苓、猪苓温中扶阳，化气行水。
再按：单纯阳明肠结燥结之证，内无停饮，亦绝不可用大陷胸汤，因此方中甘遂泻水，更使真阴涸竭故也。临床时，务须辨证施治为要！甘遂半夏汤和大建中汤，见《金匮要略》。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
提要：柴胡、陷胸、泻心等汤证治。
词解：
①蒸蒸而振：蒸蒸是形容其发热较甚，振是恶寒甚而振战，蒸蒸而振，是正邪相争，正胜邪负，其邪溃退之象。
解释：本条小柴胡证、大陷胸与痞证各不相同，必须鉴别。现分三段解释如下。
第一段：太阳伤寒五六日，为少阴厥阴主气之期，因其人体质较健，适病邪当未传入三阴，而传留于少阳，故呕而发热及口苦、咽干而目眩，寒热往来或胸胁苦满等证已具，应以小柴胡汤和解，使病邪枢转外出从太阳肤表得微汗而解。医者不识六经辨证，而以他药误下之，犹幸抗力较强，病邪尚未内陷，而柴胡证仍在，故不为逆，仍可以小柴胡治之。服后正气得药力相助，遂起而抗邪，正邪相争，正胜邪负，则客邪溃退，得少阳之枢转而达于表，故见蒸蒸发热较甚，客邪由肤表将出而未出，致恶寒甚而振战，继复发热，汗出而解。
第二段：少阳半表半里之邪被误下后，邪热内陷，协心包之热和原停蓄之湿痰水饮互结于心下，故心下满而硬痛，此为水热结胸之证。但必兼见舌干口燥、渴喜冷饮、大便不利、小便短赤、精神不甚衰等证，才宜用大陷胸汤，如仅“心下满而硬痛”一证，则证据不够充分，大陷胸汤必须慎用。
第三段：若误下后，心下但满而不硬痛者，是误下伤中宫之阳，致少阳之邪热内陷，协心包之火聚结胸中，因无湿痰水饮，故为无形之气痞。此际小柴胡汤已不适用，而宜用半夏泻心汤，寒热并进以清心包之热而不寒中。
吴佩衡(1888-1971年)，名钟权，四川人，1921年至云南行医，云南四大名医之一，当代火神派的重要传人之一。
在60余年的临床生涯中，吴老擅用《伤寒论》扶阳抑阴的四逆诸方(包括四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、附子汤、真武汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤等方在内)，皆可谓是医法圆通，得心应手。仅就《医药简述·医案选辑》中所载的伤寒阴极似阳病势垂危治愈案、伤寒少阴寒化证起死验案及半产血崩欲脱案而言，已充分显示了吴老在诊治疾病过程中，以“回阳”为治疗之本，而收起死回生的效验。
吴佩衡十分重视培养中医中药人才，桃李满云南。他言传身教，毫无保留地把经验传授给门徒和学生。一家三代从医人员有20余人。他在中医药专科学校主持中医病理学及《伤寒论》的讲授，培养学生140多名，为云南中医办学开了先例。解放后，他仍继续从事中医保健和医学教育事业，虽年过花甲，除坚持临床诊疗外，还从事中医教学。
在《伤寒论》的施教过程中，吴老特别强调阳气在人体生命过程中的首要作用。他认为阳气是人体生理功能活动的原动力，并依据《内经》“阳生阴长，阳杀阴藏”等阴阳互根的基本理论，提出在疾病后期，出现阳虚或阴阳俱虚的情况时，须以“回阳”为第一要义。在三阴病的虚证、寒证中，往往以阳气的盛衰存亡来决定病势的进退及预后的判断。“阳回即生，阳亡则死”这是吴老在辨证施治中始终强调的问题。
《伤寒论讲义》是吴佩衡先生遵照当时国家卫生部组织编审中医教材要求，结合自己多年对《伤寒论》的深入研究和临证体悟编著而成。本书从《伤寒论》398条中精选了263条最能反映仲景学术思想的条文进行逐条论述，完整涵盖了《伤寒论》的 112 首方剂，对其中难理解的 133 条条文加以评按，并补充了一些条文缺少的治法方药。，从体例和内容可见作者的目的是为了便于教学和指导临床。
本书以1965年吴佩衡先生油印本《伤寒论讲义》为底本，重新整理而成。自1965年以来，该书未再版。
本书分概论和各论两部分。
概论包含：
1．《伤寒论》之源流及其书名之意义。
2．《伤寒》六经与《热论》六经。先生经分析认为《伤寒论》六经以《素问·热论》六经为基础，但较其更为完善。
3．《伤寒论》六经分证及其作用。此处先生引郑钦安关于“伤寒六经提纲病情”的论述，指出明确六经病情，把握纲领对于掌握辨证论治的规律及临床诊疗大有裨益。
4．六经与八纲之关系。指出临证以八纲和六经分证，极具指导意义。
5．六经与五行、六气之关系。强调六气及五行生克对理解六经的重要性。
6．六经与八法之关系，认为八法已囊括在六经治法之中。
7．传经与直中。
8．合病与并病。
各论分七章：
太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病和差后劳复病。
吴佩衡先生在阐释条文提及和有证无方补用方剂中，提到最多的方剂为四逆汤、白通汤（含加猪胆汁汤）、通脉四逆汤、麻辛附子汤，善用回阳救逆之法，具有明显的火神派特色。当然，先生临证注重六经八纲，标本兼顾，绝不是一味地扶阳。本书切合临床实际，是研习《伤寒论》不可多得的参考书。
云南四大名医之首
讲解《伤寒论》