药品耗材零加成、部分耗材停用、控费加剧、何以养医？
停用医疗耗材，意味着什么？
▼网上流传的贵州某医院停用耗材的通知。
此次医疗耗材风波，起源于贵州的两家三甲医院下发通知，为控制费用增长采取的措施是直接停用部分高值、自费的药品，在高值耗材的使用上。此事经媒体核实贵州医科大学附属医院按照控费的政策要求，控制不合理用药和耗材的使用，经统计发现辅助性用药占比很高，故停用了部分可用可不用的辅助性用药，停用了部分辅助性的可用可不用的耗材，并未停止临床必需用药。目前贵州省医保基金运行平稳，未出现“收不抵支”。医院成立了手术管理委员会，根据病人情况研究动态调整用药，该接收的病人一个也不拒之门外，该做的手术一台也不停。
11月10日，四川省卫计委下发《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》，通知称目前四川公立医院中医疗费用平均涨幅为13.15%，距国家要求的10%还有段距离，位列全国倒数，国家卫计委已陆续对控费不力的省份进行了约谈。为进一步严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长，四川卫计委紧急发布出通知，严控医疗费用的紧急增长。超标严重，扣医务人员工资，院长或被撤职。
医疗领域有大量不必要费用支出，早在2015年10月，国家卫计委等五部门联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，划定了全国公立医院的控费指标：到2017年医疗费用增长幅度降到10%以下。
国家发展改革委关于全面深化价格
机制改革的意见
发改价格〔2017〕1941号
2017年11月8日
在国务院全面深化价格机制改革的意见中要求：巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格；加快新增医疗服务价格项目受理审核，促进医疗新技术研发应用；扩大按病种、按服务单元收费范围和数量。
药品加成取消： 发改委的重磅信息，取消药品加成已经成为历史，各地都已经全面的取消了药品加成。医院药品收入占原总收入的40%左右，原来有3-15%的加成，现在的这一块从医院的利润表上变成了0了。药品变成了全成本单位。如何把这个成本单位盘活，是医院管理者眼前的重要工作。
图片来自人民日报
耗材加成取消：可能有些人还希望药品加成没有了，还有耗材啊，高值耗材还有5-8%的加成啊。药品和耗材的反腐向来是一起的，药品加成取消刚落地，国家就又要启动耗材加成取消工作了。发改委的文件把对耗材心存幻想的医院管理者又当头一棒。又一个成本单位诞生，尤其是在心血管领域、骨科领域等大量依赖高值耗材的科室，将会进一步陷入困境。
我曾为某新建医院做运营方案的时候，就明确提出了一个方案，契合医改政策，专注医疗主营业务的路径，与第三方公司达成直供协议，把药品、耗材的经营转移到第三方公司，医院只负责使用，控费问题交由第三方公司去控制渠道。第三方公司要运用自己的渠道能力去整合，控制费用的上涨，尤其是进口高值耗材，成本极高，有些手术中，耗材成本占据了整个医疗费用的很高比例，不能控制住耗材成本，势必会让患者加重负担。耗材零加成，耗材占医院总费用的比例过高也严重的影响到医院的运营能力。
2017年8月，国家卫计委等部门联合发布《医用耗材专项整治活动方案》，其中提到，要“强化对高值医用耗材特别是植介入类医用耗材的价格监管”，“重点监控高值医用耗材使用情况”。
医用耗材控费十大招：DRGS，两票制，集中招标，阳光挂网，国家谈判，区域联合采购，合理使用，耗材零加成，国产替代，医联体GPO。这十大招好厉害。
服务价格调整：如果说取消药品加成和耗材加成是剜肉，那优化调整医疗服务价格，也许可以算是送给医院的一个利好。但这个利好，患者是不太认可的，政府也不可能大幅度广覆盖的提高服务价格，这件事情只能是慢慢的文火，而这个文火可能不能抵消药品加成和耗材加成取消带来的亏空。医院经营管理不善，必然面临进一步的亏损。
新技术研发推广： 新增医疗服务价格的受理，新技术的研发运用，本质上会给医院增加新的收入增长点，但新技术的开展需要一系列的工作，通常不能一蹴而就。尤其是公立医院，受发改委价格管制，很难新增新项目，新技术的开展也往往受制于没有配套的价格政策，而游走在违法的边缘，这也阻碍了新技术的运用。这在社会办医机构相对好一些，价格政策相对灵活，更容易引进新技术。
付费机制改革：政府层面正在大力的推广按病种付费，按服务单元收费，以及基于DRGS的付费机制，单病种管理等将会越来越收到政府，尤其是医保部门的亲睐。医保的资金是有限的，只有通过更加严格的价格管控措施，来控制医疗费用的大幅增长，使得医保的支付能够盈亏平衡。三明是我国医改的一个比较典型的案例，而该案例的成功经验正在大幅的蔓延。总额预付，两票制，年薪制，三保合一，取消药品加成，耗材加成，推行DRGS付费等，一系列重拳，给医院生存发展带来了巨大的压力。
在巨大的控费压力之下，药品耗材零加成给不少曾经以药品耗材利润为重要利润点的医院运营发生困难。这些措施对药品需求小，耗材使用少的行业影响相对不大。转变以药品和耗材加成养医的路子是对的，这样也会让药品更好的回归看病的角色，而不是牟利的工具，耗材也会更多的从实用适用的角度去选择，而不是唯加成或回扣是举。这也有利于打破医疗领域的腐败链条，斩断利益链，缩短渠道，减少中间环节，药品耗材流通领域变得更高效也是医改的一个重要工作。三医联动中控制医疗费用，也把这种压力传导到了医药流通领域，医疗费用的控制才能够让医保有能力支付。医改要成功三医联动是必须的。
公立医院已经从一个收入中心时代逐渐转变为一个成本中心时代。
盘活成本中心，持续降低运营成本，减少运营中各种浪费，精益管理，才会有一线生机。医院收入增加固然是好事，但更重要的是要看收入结构是否优化。如果收入很高，成本也很高，那样的收入并不是好的收入。不过我们的管理者可能还没有转变这个思路。还在以为收入100元，医院就有100元的收入。首先医院内部存在大量的浪费，这些浪费在放大成本，压缩利润，医保部门的管控和扣款，让医院雪上加霜，药品耗材加成取消，使医院运营更加困难。在医疗服务价格不能大幅提升，政府补偿不到位的情况下，成本不断攀升，医院要生存，就只有向精益要效率了。
精益医疗是一种以日本丰田汽车（TOYOTA）制造系统为出发点的管理方式，其经营重点是以创造顾客最高价值为出发点，是强调减少浪费，提升效率，以需求拉升为基础的一种服务模式。将此精神借用在医疗服务上的管理称之为精益医疗管理。
之前听过清华大学钱庆文教授讲精益医疗（清华大学医院管理研究院医院治理中心精益医疗实验室主持人），再次温习了精益医疗的要义。精益也许是现代医院管理制度建立的突破口，也是破解整个控费困境的正解之一，控费的一个重要目的就是控制 医疗行业不合理的费用，把不合理的部分挤出医院的收入中，留下更高效的部分。
医疗组织赫然存在9大浪费：
·1过度生产(OVERPRODUCTION)：在工业，是生产太多导致增加了库存管理、产品过期等的浪费；在医疗，小至纱布打开一大包用不完后因可能的污染丢掉，大至防御性医疗。防御性医疗还加重了患者的疾病负担，增加了社会资源的消耗。
·2传送浪费(TRANSPORTATION)：在工业，是各种工厂内或客户间的运送；在医疗，可以是病人、检验品、或药品的输送延迟或遗失，或是药品或器材供货商医院传输的成本。
·3库存浪费(INVENTORY)：在工业，指各种原料、成品、半成品的储存成本；在医疗，可以指买了过多的药品耗材等，但也可以指过多未利用的病床或仪器等。尤其是在药品耗材都变成了成本单位之后，库存浪费将更进一步的增加医院的成本，只有更进一步的完善医院的供应链管理，提高供应效率和成本意识，零库存，做好预算，做好对接，做好自动补货系统，让医院维持最有效的最少单位的运转库存，减少在库存上的浪费。
·4时间浪费(WASTING TIME)：在医疗，可以是病人或医师等待检验、治疗的时间，也可以是处理行政、申请、保险、公文来往等的时间。医疗流程如果不合理，患者浪费在等待上的时间是巨大的。这给患者带来不便的同时也严重的拉低了医院的运行效率。
·5移动浪费(MOTION)：在医疗，可以是医疗人员或病人需要跨单位、跨楼层、甚至跨院区的移动和转送。这个移动和转运的过程中还有造成患者伤害的可能，这更进一步增加医疗的浪费。
·6处理浪费(PROCESSING)：在医疗，就是一些不必要的处理或行为，例如：过多的文书、不必要的检查。合理用药、合理检查、合理诊治，做必须的工作，而不是为了某些目的而过多的做一些对患者无意义的处理。
·7创造力浪费(CREATIVITY)：员工创意被抹杀。创意的抹杀，是医院一笔巨大的损失。没有员工通畅的进言渠道，和宽松优厚的建议途径，员工好的想法得不到重视，久而久之，员工就会放弃进言，对发现的问题也熟视无睹，那存在的风险就会大幅度提升。台州恩泽医院，十年来，收到职工合理化建议88905条，采纳20293条，该项工作得到了领导的重视，每年都会评出优秀建议，曾有一条合理化建议被采纳，并实施，奖励提建议者现金十万元，这在精神和物质层面都极大都激励了员工主动献言献策的积极性，树立了主人翁精神。据统计这些建议产生经济效益逾1200万元，还有无法估算的社会效益……
·8瑕疵浪费(DEFECT)：在工业，可以是产品不良，造成报废、回收、或讼诉；在医疗，可以是处理院内感染、疾病并发症、医疗错误、纠纷或诉讼等的成本。该瑕疵的浪费除了医院财务报表上发生瑕疵后的赔偿，增加的成本之外，还有更重要的隐性的损失，那是医院的声誉和品牌的影响。尤其是在移动互联网时代，自媒体发达的今天，一件瑕疵事件可能瞬间成为网络热点，带给医院灾难性的损失。
·9效率浪费(NEAR MISS)：许多迹近错误让员工在工作时过分小心。
严峻环境下，只有向管理要效益，管理职业化是大势所趋。
在成本中心时代，药品耗材等都不再能够带来利润，还有一大批相关医务人员，付费机制要调整，监管会越来越严格，医院经营也会越来越困难，与此同时，医院还存在9大浪费，还在进一步蚕食医院所剩无几的利润，或者直接蚕食医院的总收入，药品耗材的零加成可能让部分医院财务已经出现亏空了，还要面对9大浪费，无疑会把医院带入负债的深渊。医院只有向管理要效益，向管理要发展，管理不好，成本控制不下了，利润率不断降低，部分医院经营不善，将面临严重的财务危机，当此时，对现代医院管理的渴求会越来越强烈。整个社会都在呼唤现代医院管理，管理职业化是大势所趋。
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