【健康界】精益视角下医院被漠视的惊人浪费
学习了马克·格雷班（Mark Graban）著，张国萍等译的《精益医院 世界最佳医院管理实践》之后，再次认识到医院被漠视的惊人浪费，发人深省。
精益理念的浪费
丰田给精益下的最为简洁、精美的定义包括两个部分：彻底消除浪费和尊重员工。[1] “浪费”（日语muda）一词在精益理论中有着独特的含义，指任何干扰人们高效工作的因素或任何不能给客户带来价值的活动。在精益术语中，将那些反复出现、干扰日常工作和患者护理方面的问题与纷扰称为浪费。用精益术语来说，医院的问题是怎样消除浪费。医护行业虽有别于汽车制造业，但是丰田生产体系的原则同样使用于医院，并可以给医院带来显著的改善。医院大小事务中充满各种干扰因素、不良沟通、行动浪费。其实很多医疗机构也都还是一直在致力于消减花费，医保部门，希望能够控制医疗费用飞速上涨，医疗支出已经快超出了医保资金的支付能力，有传闻说退休人员也将缴纳医保。医疗费用上涨不但是老百姓难于承受，政府也很难，医院可提高运营效率，传递适量价值，尽可能降低成本。如果能够真正持续减少浪费，就能够用更少花费创造更多价值。区分行动（我们所做的事情）和价值（对患者有帮助的事情）是精益实施的一个关键步骤。我们做的事情，是否对患者有帮助，是否給患者带来价值，增加能够带来价值的活动，减少或消灭对患者没有价值的活动，比如提高直接护理时间，浪费减少意味着患者接受诊疗护理的时间增多，患者总诊疗（住院）时间缩短，周转变化，效率提高。尽量消除浪费，提高服务质量，增加运营效率，提升患者满意度。精益有3条标准区分增值活动（VA）和非增值活动(NVA)，增值活动必须满足3条标准：顾客愿意为活动买单，活动必须以一定的方式改变产品或服务，活动必须一开始就作对。[2]例如在急诊科为患者做检查和诊治是增值活动，而候诊是非增值活动。
惊人的浪费：
宾夕法尼亚州匹兹堡莎迪赛德（Shadyside Hospital）的大卫.沙尔鲍夫曾说过：医疗系统中着实存在着40%-50%的浪费。健康促进研究所前所长认为，虽实际所占比重尚不确定，但医院里充满浪费。这些浪费可能导致：影响患者的就诊体验、降低医院的运营效率、浪费有限的医疗资源、增加患者就医成本、危机脆弱的患者生命。浪费也造成看病贵看病难的一个重要诱因，如能有效提高医院运营能力，增加资源利用效率，让有限的医疗资源发挥更多的价值，可在很大程度上缓解当前困局，而医院也能在激烈的竞争中脱颖而出。弗吉尼亚梅森医疗中心在出现了连续2年的亏损之后，采用精益管理，助其摆脱亏损，且每年都有不断增长的盈利。无锡市第二人民医院将丰田精细化三角模型与协同理论和供应链理论有机结合，提出医院精益管理链理论体系，使医院系统整体功能发生倍增或放大，斩获国际医院管理联合会大奖。温州医科大学附属第一医院“零排队医疗服务”项目彻底改变患者就医流程和就医习惯，体现精益管理消除浪费的核心理念。从某种程度上讲，每个医疗程序、每所医疗机构都存在浪费，这并不是说我们的员工不优秀，而是在告诉我们，需要重新组织工作体系。采用持续优化方法的医疗系统往往运行稳定且浪费显像较少。一流的医院正在利用精益原则对医院的工作流程和实体空间进行彻底的重新设计和改革。精益的医疗机构从管理理念和全员动员的机制入手，营造持续改进的氛围。[3]
普遍存在于医院的各种浪费
医疗机构的承诺和表现之间有一条巨大的鸿沟。寻找浪费意味着通过挑战现行体制找到一条优化之路。《丰田模式》的作者密歇根大学杰弗瑞K.莱克曾说：过高的成本、降低患者安全性、浪费患者时间的医疗以及普遍存在的低下的管理效率等因素，都是促使医院实施精益管理的动因。在定义浪费时，将采用通用术语，大野定义7种浪费，后来有些出版物又将其扩充到8种，这构成了一个监控浪费的有效框架。
1.缺陷浪费：缺陷指的是任何源头上就出现错误的活动。操作失误，书写潦草，给药错误等給患者造成的任何不良影响或引起的纠纷。患者的死亡通常是由一系列如沟通不良、医疗过失等缺陷叠加，而不是某个人或某一点的失误造成的。这种浪费最容易认知。缺陷导致患者二次或多次就诊，就算没有給患者直接带来损伤，也給患者带来了时间的浪费和医疗资源的占用。
2.产品过剩浪费：做患者不需要的或暂时不需要的事情，发出的药品被退回等情况。
3.运输浪费：在现有医院布局条件下，医疗相关运输是必然的，但从长期来看，医院可以调整布局，减少运输量。运输浪费也发生在患者身上，患者在医院的流动所产生的患者流。布局合理，流程优化，可以减少患者在医院内的走动距离，避免把患者有限的体力浪费在大量的走动上。更加人性化设计的梅森医院癌症中心的布局就致力于减少患者的走动。
4.等待浪费：等待时间可以简单地定义为无所事事的阶段。包括两个方面，一是患者和产品等待，患者到医院就诊四个小时，但实际诊疗时间可能不超过半小时，其他时间因为科室的不同，流程的要求，患者常被迫无聊的各处排长队。有时候排错了队，要再排一次。等待的浪费严重的降低了患者体验和患者价值。医疗技术相当的情况下，患者会选择能够带来更好体验，更少费用的医院就诊。二是员工等待，员工也常被置于等待状态而不能做增值活动。诸如流程的缺陷、上一流程的延误、工作量不均衡、患者数量少。患者需要做MRI才能确定诊疗方案，但如果医院的MRI平均预约等待时间超过10天，患者的住院日必然要受到影响，其间就有很长的等待。
5.库存浪费：物资设备材料等库存本身不是浪费，过量的库存才是浪费。不可靠的供应商是库存过高的根源之一，高库存导致空间和成本的浪费，医院的资金流会受到限制，大量的物资和库存还有过期的可能，过期又进一步加重浪费。库存过低又会导致额外的行动、成本和催货的浪费。精益管理需要合理设定最低库存量，维持适量的库存水平。
6.行动浪费：将非必要的走动视为医院中的行动浪费。走动可能是工作的一部分，但是走动很少增值，医院要减少员工为完成某项工作所付出的走动量。可降低员工的体能劳损，节约更多时间来做增值活动。有执行官说：没有人应该在下班后浑身酸痛的回家。护士走动浪费，每天走动几千米，过多的走动通常是由布局造成的。
7.流程过剩浪费：（过程浪费）所做的工作超过了患者需求的质量要求，或者做所做的工作非必须。流程过剩通常由于员工和部门之间工作交接时沟通不良造成的。比如医师开具拍摄X片的申请单，到了放射医师那里又换了一张单子再开一次。
8.人才浪费：很多文献不认可人才浪费。精益的内容不仅是设备和流程的管理，也包含人员的管理。未能发挥员工的聪明才智造成的浪费对医院、员工和患者都是不利的，人才浪费现象在医疗领域随处可见。公立医院通常人才济济，但也经常人才浪费。在持续改进中参考员工的意见，让员工积极的参与到工作中来。不要让员工变成一棵只会机械执行命令的枯树，要让员工帶着思考去主动工作，给其发挥和施展的空间。
参考文献：
[1] Liker, Jeffrey K, and Michael Hoseus, Toyota culture: the heart and soul of the Toyota way (New York: McGraw-Hill,2008),xxvii
[2] Sayer, Natalie J.,and Bruce Williams, Lean for Dummies(Hoboken,NJ:Wiley,2007),51.
[3] [美]马克.格雷班（Mark Graban）著，张国萍等译，精益医院 世界最佳医院管理实践（原书第二版）机械工业出版社
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