医学美图：放大内镜判断胃癌粘液表型

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胃癌除了组织分化度和异型度之外，粘液质性状及组织图像也有不同。在胃型胃癌中，由与腺窝上皮类似的组织构成的情况和与胃固有腺（胃底腺，幽门腺）类似的组织有混合存在的情况。前者与胃固有腺窝上皮相类似，可见向内腔侧突出的乳头状腺癌增生，后者也与非癌粘膜同样形成层结构，表层伴有腺窝上皮型的癌腺管，另一方面，肠型性状的癌与肠上皮化生腺管类似，从粘膜深层到表层由比较直的腺管构成，最表层形成与大肠腺瘤相似的腺管的开口结构。如此，胃型性状的胃癌和肠型性状的胃癌之间，最表层部的组织结构存在差异。通过内镜NBI放大观察对两者的鉴别是有用的。笔者根据表面微细结构和微血管像，分为在乳头·颗粒状结构内观察到环状血管的type A，以及发现类圆形·管状腺管开口结构和包围其周围的网眼状血管的type B。typeA提示为胃型或胃肠混合合型，typeB提示与肠型有关。此外，白色不透明物质(white opaque substance；WOS)反映了表层上皮中的脂质吸收能力，LBC(light blue crest)是刷状缘的观察结果，以这些为指标也可以判定有无肠型胃癌特征表达。

另外需要指出的是，近年来H.pylori除菌后胃癌越来越多，除菌后胃癌的表层有时会被非肿瘤性上皮覆盖或混和存在，这些可能反映在NBI放大的内镜观察结果中。通过除菌，胃癌的粘液性状也有从肠型向胃型转换的可能性，在癌的发生和发育的过程中，性状表达和组织结构可能存在不完全统一性。

简单得归纳一下本文中的上述定义：

typeA型血管为VILL乳头内攀状血管=LOOP=VEC

typeB型血管为PIT周围网格状血管=MESH

typeC型血管为腺管消失的破网格血管=CSP

WOS与muc2相关

LBC与cd10相关

（此处省去具体统计数据一万字...留张重要的表格吧）

a.通过NBI扩大内窥镜观察进行的A-B分类和粘液性状的表达分布。

b.通过NBI扩大内窥镜观察的WOS，LBC和粘液性状的表达分布。

G:完全胃型，G>I:胃型优位胃肠混合型，G=I:胃肠同位胃肠混合型，G<I:肠型优位胃肠混合型，I:完全肠型。

case1：

a. NBI像：0-IIa，8mm，L，Less。

b. a的黄框部扩大像：乳头·颗粒状结构内观察到环状血管(A type)。

c. adenocarcinoma(tub1，low grade atypia)，pT1a(M)。

d. MUC5AC阳性，完全胃型。

case2：

a.NBI图像：0-IIa、18mm、U、Less。

b.a的黄框部扩大像：确认类圆形、管状的腺管开口结构和网眼状血管（B type）。

c.adenylcinoma（tub1，lowgradeatypia），pT1a（M）。

d.MUC2阳性，完全肠型。

case3：

adenocarcinoma(tub2，pap>por2)，pT1a(M)，ly(-)，v(-)，0-IIc+IIa，22mm，L，Gre(完全胃型，H.pylori除菌)。

a. 胃角部大弯后壁轻度发红的0-IIc+IIa型病变，边界不明显。

b. a的黄框部NBI放大图像：a的黄框部位，发现pT1a(M)，ly(-)，v(-)，0-IIc+IIa型病变，颗粒微结构和内部环形血管(A type))，预测了胃型形质的表达。近旁并存着结构的不明化和弯曲的微血管像(C type)。

c. MUC5AC免疫染色像：b的部分，表层显示了MUC5AC阳性的乳头状结构。

d. a的红框部NBI中的扩大像：凹陷部存在不规则的微血管像(C type)，LBC阳性的非肿瘤性上皮混合存在。箭头表示进展范围。

e. HE染色像：d的部分中，粘膜中层存在牵手的tub2，最表层包含杯状细胞的非肿瘤性的肠上皮化生上皮覆盖。

case4：

adenocarcinoma(pap-tub1，por2-sig)，pT1a(M)，ly(-)，v(-)，0-IIa+IIc，12mm，M，Less(完全胃型，H.pylori阳性)。

a. 白光内镜图像：胃体中部小弯处发现病变，中央伴有线状凹陷。

b. a的黄框部NBI放大像：发现了大小不同的颗粒状结构和内部的环状血管(A type)。

c. a的蓝色框部NBI放大像：结构消失不规则弯曲的微血管像(C type)。

d. HE染色像：b的部分表层部乳头状的tub2，在c的部分中，粘膜全层性发现了tub 2，por2，sig。

e. MUC5AC免疫染色图像：与分化度无关，癌腺管呈阳性，显示胃型性状。

case5：

adenocarcinoma(tub1，low grade atypia)，pT1a(M)，0-IIa，30mm，M，Less(肠型优势胃肠混合型，H.pylori除菌)。

a. 靛胭脂染色图像：边界不清晰的平坦隆起性病变。

b. NBI放大图像：隆起边缘部，发现了管状的腺管开口结构和包围它的网眼状血管(B type)，箭头表示进展范围。部分地发现了窝间部的WOS。

c. NBI放大像：WOS在血管周围稍有发现。青白色状的管状~点状的腺管开口部(矢头)很难与LBC相区别。

d. HE染色像：可见tub1(low grade atypia)腺管。

e. MUC2免疫染色阳性。

f. CD10免疫染色阴性。

case6：

adenocarcinoma(tub2，tub1，low grade atypia)，pT2(MP)，ly(-)，v(-)，0-IIa+IIc-like advanced，19mm，M，Ant(完全肠型，H.pylori阳性)。

a. 白光内镜像：在胃体中部前壁发现了类似于粘膜下肿瘤的隆起性病变，肿瘤表面的血管扩张。

b. NBI中的扩大像：可见细的网眼状血管(B type)。

c. NBI放大像：部分观察到LBC。

d. HE染色图像：粘膜层和粘膜肌层保持，粘膜下层发现了tub2的浸润。

e. CD10免疫染色阳性。

case7：

adenocarcinoma(tub1，low grade atypia)，pT1a(M)，0-IIa，5mm，L，Less(胃型优位胃肠混合型，H.pylori阳性)。

a. NBI放大像：表面发现了颗粒状结构.术前的活检是Group3。

b. NBI放大像：在颗粒状结构内观察到环状血管(A type)，有胃型形质表达，判断为适合切除。

c. MUC5AC免疫染色阳性。

结论：（敲黑板，划重点）

A type判定胃型形质(包括胃型优位胃肠混合型)阳性符合率为72.0%；

B type判定肠型形质(包括肠型优位胃肠混合型)阳性符合率为62.9%；

AB type病变的68.9%为胃肠混合型。

C type判定中胃型胃癌较多的倾向。

WOS and/or LBC阳性多提示肠型形质(包括肠型优位胃肠混合型)。