首发：华山神经重症 作者：杜卓婴
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Kristopher A. Lyon等人介绍了一种新型的一侧骨瓣技术用于治疗恶性大脑中动脉梗死，发表在2019年9月的Oper Neurosurg (Hagerstown)上。
恶性大脑中动脉梗死（MMI）是致命性的缺血性脑卒中，表现为幕上巨大占位性梗死。大多数MMI对药物治疗无效，如不进行手术干预，可有80%的患者死于脑疝。多项临床研究显示，对于此类患者，发病48小时内行患侧去骨瓣减压与单纯药物治疗相比，能降低死亡率，改善功能预后。虽然去骨瓣减压能在急性期挽救患者生命，但仍然需要考虑药物副作用以及手术技术相关的并发症的影响。常规的去骨瓣减压手术的切口从颧弓根部开始，容易损伤皮瓣的供血动脉，即颞浅动脉（STA）。从而导致部分患者发生皮瓣坏死。因此，为了减少这种术后并发症，作者提出了一种新的去骨瓣减压技术，既能够保证足够的骨窗面积，也不损伤颞浅动脉、耳前颞肌以及临近的神经分支。作者回顾了近15年来接受改良去大骨瓣减压技术用于MMI的患者。手术均由同一个术者完整。共发现34例患者，其中22例为右侧，12例为左侧。手术时，全身麻醉后，患者平卧于手术床，肩下垫枕，转向病变对侧。随后头部90°转向对侧。标记出中线。手术切口起自耳后2cm，横窦上方1cm处，向后包绕并趋近中线，然后在中线矢状平面旁1-2cm处向前延申（图1）。图1. 手术切口。画出颧弓、横窦、中线的位置。手术切口起自耳后2cm，横窦上方1cm处，向后包绕并趋近中线，然后在中线矢状平面旁1-2cm处向前延申。划皮前在切口处注射1%利多卡因 1:100000肾上腺素。切开后将头皮全层，包括帽状腱膜一起翻起。翻起皮瓣后的目标是去除14cm的骨瓣（图2）。使用鱼钩牵开颞肌以充分暴露中颅底。颅骨钻孔，铣刀形成骨瓣。保持硬膜完整的前提下，翻起骨瓣（图3）。咬骨钳去除中颅底骨质。使用骨蜡处理骨源出血。如果乳突气房开放，则使用骨蜡封闭。图3. 进一步扩大骨窗。骨瓣去除后，用咬骨钳咬除中颅底骨质。在硬膜减张前先放置帽状腱膜下引流。原因是部分患者剪开硬膜后可能出现难以控制的脑膨出。硬膜减张后，表面使用人工硬膜贴敷（图4.）。虽然去骨瓣减压用于脑卒中患者的历史已经超过90年，但去骨瓣而不切除梗死脑组织的技术直至1980年代才成熟应用。此后已有数项RCT研究证明，去骨瓣减压能降低死亡率，改善患者预后。近来，不少研究者针对经典的大骨瓣减压术进行了改良。Zhang等主张部分切除颞肌及筋膜以增加减压容积。Park等主张完全切除颞肌及筋膜，以获得最大的减压空间。虽然这些技术能减少脑干压迫，但也制造了一个颞部的空腔。Martin等主张在经典大骨瓣的基础上加行颧弓切除，以避免切除颞肌。Yang等采取“n”形切口，将额部发际后切口直角向后延申至耳后区域。虽然这一切口能减少STA损伤，但也增加了切口交汇处脑脊液漏和皮肤愈合困难的风险。用于MMI的标准大骨瓣的前后径为12cm。将前后径从12cm扩大到14cm能增加76%减压体积。进一步扩大前后径能提供更多的减压空间。但近期有研究发现前后径15-18cm并不能显著改善患者预后。无论前后径如何，大骨瓣减压的重点在于减压窗超过梗死区域脑组织的范围，以有效缓解脑水肿的占位效应。传统切口从耳前开始，很容易损伤STA主干，从而发生皮瓣坏死。这在糖尿病或者血管炎的患者中最常见。这一新技术的好处在于，首先，能完整保存STA，保留皮瓣学工。其次，由于不需要切开颞肌，因此该技术有助于简化暴露和关闭步骤。最后，该技术能提供更大的减压空间（图5.）。但这一技术也有不足，主要是中颅底暴露不满意以及可能发生静脉窦损伤。这一新的大骨瓣减压技术用于MMI有助于减少手术相关的并发症。
