病例 | 持续性胸痛患者的一过性ST段抬高和QTc间期延长
*仅供医学专业人士参考
一名50多岁有高血压病史的患者，因持续胸痛30分钟入院。除血压升高（188/104mmHg）外，所有生命体征均正常。实验室结果（血象；血清电解质；肾功能和肝功能；肌钙蛋白I和D-二聚体水平）均在正常范围内。入院时心电图如图A所示。患者被诊断为急性心肌梗死，并服用300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷。急诊冠状动脉造影结果正常。冠状动脉造影后复查心电图如图B：显示窦性心律，无明显ST-T偏移。尽管心电图改变有显著改善，但患者的胸痛仍持续存在。在接下来的8小时内，连续心电图保持不变，肌钙蛋白I水平保持正常。然而，D-二聚体水平显著增加至10.2μg/mL（参考值<0.25μg/mL）。
问题：图A中心电图最可能的解释是什么？该患者到底是什么病？
图B：冠脉造影后复查心电图
心电图解释
窦性心律， I、II、aVL和aVF导联出现轻度ST段抬高，随后出现奇怪的倒置“T波”（实际上是带伪差的TP段），以及aVR导联出现ST段压低，随后出现奇怪的直立“T波”。QTc间期为645ms。事实上，这种心电图改变是由右桡动脉搏动造成的伪差（又称电机械关联伪差）引起的。
诊治经过
基于持续性胸痛、未控制的高血压和极高的D-二聚体水平，患者接受了主动脉增强CT检查，显示B型主动脉夹层。患者接受了主动脉支架植入术，10天后出院。
讨论
血栓性疾病引起急性心肌梗死时，在心电图上往往表现为ST段抬高。然而，需要牢记的是：急性心肌梗死不是ST段抬高的唯一原因。ST段抬高的鉴别诊断包括急性心肌梗死、早期复极、左室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎、高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞。此外，伪差应被视为ST段抬高的原因，尤其是无症状患者。在这个病人中，误诊的原因一方面是因为我们不熟悉由肢体动脉搏动引起的心电图异常改变；另一方面是因为患者有急性持续性胸痛和一些冠心病的危险因素，因此被误诊为冠心病。
在正常情况下，桡动脉的掌支沿着肱桡肌的内侧边界延伸，被视为“正常”桡动脉。该患者的桡动脉走行异常。在前臂远端典型的桡动脉搏动部位，我们无法感觉到患者的桡动脉搏动。我们发现了一条皮下动脉，它走到了解剖鼻烟壶的表面（中医里称为反关脉，如下图）。当电极置于桡动脉上时，桡动脉搏动产生的伪差会被记录在心电图上。
根据Einthoven三角理论（如下图），I导联代表的是右臂和左臂之间的电压差，II导联代表的是右臂和左腿之间的电压差，III导联代表的是左臂和左腿之间的电压差。通常来说，如果某个肢体导联的两个电极没有受到动脉搏动的影响，则该导联不会记录到伪差。
注：A、Einthoven三角的示意图：显示了右臂（RA）、左臂（LA）和左腿（LL）3个标准肢体电极的位置-12导联心电图和中心电端（WCT）的6个肢体导联的输入信号和向量。B、输入信号和胸前导联向量的组成。
由于大多数心电图设备只记录I和II导联，然后根据这两个导联计算出其他肢体导联。因此，当一个肢体电极受到干扰源的影响时，它不仅会影响相应的导联，还会影响其他肢体导联（与肢体动脉搏动无关的那个肢体导联除外）。因此，如果左臂电极受到影响，唯一正常的肢体导联是II导联（因为II导联记录的是右臂和左腿之间的电压差）。类似地，如果右臂电极受到影响，唯一正常的肢体导联是III导联。如果左腿电极受到影响，唯一正常的肢体导联将是I导联。在我们这个病例中，右臂桡动脉搏动是干扰源，当右臂电极恰巧夹在桡动脉上时，即可产生伪差，此时唯一正常的的导联是III导联。
注：该图中可以发现6个肢体导联中只有II导联是正常的心电图波形，说明右臂和左腿的电极没有受到干扰，因此干扰来自左臂电极。
A、I导联记录右臂（作为负极）和左臂（作为正极）电压差。
B、II导联记录右臂（作为负极）和左腿（作为正极）电压差。
C、III导联记录左臂（作为负极）和左腿（作为正极）电压差。
D、aVR导联记录左臂和左腿（作为负极）与右臂（作为正极）之间的电位差。
E、aVL导联记录右臂和左腿（作为负极）与左臂（作为正极）之间的电压差。
F、aVF导联记录右臂和左臂（作为负极）与左腿（作为正极）之间的电压差。
然而，应注意的是，肢体动脉搏动造成的伪差也会影响胸前导联，因为构成单极导联负极的中心电端是通过简单的电阻网络连接3个肢体电极来产生的，从而在全身产生平均电位。因此，最终导致的结果是，当肢体动脉搏动只影响到一个肢体电极时，只有1个肢体导联不会受到影响。而且，该导联只能是3个肢体导联（I、II和III导联）中的1个。事实上，如果我们仔细观察该患者的胸前导联，我们可以在V1-V6导联中发现轻微的“T波”倒置（实际上是带有伪差的TP段），如图A箭头所示。
胸前导联的计算公式可以更直观的揭示来自肢体电极的干扰一定会影响所有的胸前导联的波形，由下面的胸前导联的计算公式可知，不管是哪个胸前导联都一定会受到来自肢体电极干扰的影响：
V1=EV1-(ER+EL+EF)/3
V2=EV2-(ER+EL+EF)/3
V3=EV3-(ER+EL+EF)/3
V4=EV4-(ER+EL+EF)/3
V5=EV5-(ER+EL+EF)/3
V6=EV6-(ER+EL+EF)/3
注：ER代表右臂电压、EL代表左臂电压、EF代表左腿电压
此外，仔细观察入院心电图，可以发现ST-T改变与心动周期之间存在密切关系（在每个心动周期都能看到伪差），这表明伪差与心动周期有关。当右臂电极避开右桡动脉时，该患者心电图是正常的，这支持动脉搏动是伪差的来源。
除了反关脉外，造成这种干扰的另外一种情况是透析的患者，动静脉瘘的搏动同样可以造成类似的干扰，如下图：
注：患者的左侧前臂有动静脉瘘。
注：该图唯一正常的肢体导联是II导联，因此干扰来自于左臂电极。
通过查阅文献，我们还发现了由肢体动脉搏动导致的不同形态的伪差改变，这些不同形态的奇怪的ST-T改变，是由肢体电极与动脉接触的面积、角度以及动脉搏动本身的强度不同导致的。
注：该图唯一正常的肢体导联是I导联，因此干扰来自于左腿电极。来自于下肢电极的伪差通常是由胫后动脉搏动导致。
注：该图唯一正常的肢体导联是III导联，因此干扰来自于右臂电极。
当我们了解了由肢体动脉搏动导致的心电图伪差的相关特点，可以避免导致误诊及不必要的介入检查。下面提供1个被误诊的相关病例：
2020年Annals of Internal Medicine (IF 25)刊登了一篇病例报告：误食电池导致的急性ST段抬高，病例内容大致如下（翻译后）：
背景：第一个证实成人误食电池的病例报告发表于1987年，描述了一名38岁偏执型精神分裂症的女性患者吞下5节AA电池。由于存在伪差，直到手术取出电池后才能记录到正常的心电图。该患者此前曾食入一节电池，但未显示心电图异常改变。另一个病例报道一名囚犯吞下“四节AA电池、三个电池壳和一支小钢笔”。同样由于伪差，手术取出异物前，无法记录到正常的心电图。
我们通过检索文献，发现第一例误食电池产生急性心肌梗死样心电图模式的病例报道发表于2012年。该病例描述了一名36岁患有精神分裂症病史的男性患者吞下6节AAA电池，最初心电图显示下壁导联ST段抬高，胸前侧壁导联T波高大，经内镜下取出电池后心电图改变消失。患者无心肌缺血的临床或实验室证据。2020年发表的另一个病例报道了一名51岁患有多种精神疾病的男性患者，曾经几次手术取出吞下的异物，包括13支铅笔与18节AA电池。最初心电图显示下壁导联ST段抬高，V2和V3导联双向T波，经内镜下取出电池后心电图改变消失。患者无心肌缺血的临床或实验室证据。这些病例的作者们认为，出现心电图异常需要吞入不止1节电池。
目的：报告作者认为的目前第一例仅吞下1节电池的患者出现的心电图伪差。
病例报道：一名26岁的监狱男囚犯2小时前故意吞咽一节电池后，因腹部不适就诊于我院急诊科。病史包括边缘型与情绪不稳定型人格障碍，除吸烟外，并无心血管疾病或心血管危险因素。胸片显示胃窦区存在一个不透射线的金属体。心电图显示下壁导联ST段抬高与胸前导联T波改变，符合急性ST段抬高心肌梗死心电图表现(如下图)。
患者无任何急性心肌梗死相关症状，血清肌钙蛋白水平在正常范围内，经胸超声心动图未显示室壁运动改变或心包积液。内镜下应用息肉切除术圈套器取出电池(AA Duracell Plus Power 1.5 V)。取出电池后，所有心电图异常均消失(如下图)。内镜检查无并发症，术后6小时患者出院。
讨论：作者认为本病例证实了成人食入一节AA电池会产生类似急性心肌梗死样心电图变化。既往这些心电图变化只出现于吞下几节电池的患者。虽然尚未明确这种效应的机制，但有人提出，电池遇到胃中的酸性物质，可能会促使电流流向心脏下壁，心电图可以监测到这种改变。
该文作者引经据典、“有理有据”的分析了吞服电池是如何导致了心电图ST段抬高，而且得出了一个结论: 误服电池引起ST段抬高的最低剂量是1节AA电池！根据我们前面对肢体搏动导致心电图异常的分析，该病例心电图的改变与电池根本无关，因为如果是电池导致的心电图伪差，那这种影响则应该作用于心动周期的每个阶段，也就是说干扰应该影响心电图的每个组成部分，如：P波、PR段、QRS波、ST段及T波等，而不应该只对ST段和T波造成干扰。
因此，其唯一正确的解释是: 做第1份心电图时下肢的电极片恰巧放在了患者的胫后动脉上，从而产生了上述心电图改变。而患者第2次做心电图时，下肢的电极片避开了胫后动脉，从而得到了正常的心电图。因此，这篇文章的讨论方向是完全错误的，得出来的结论是荒谬绝伦的，更令人唏嘘的是，该文章引用的参考文献本身也是具有同样错误的。这样一篇彻头彻尾错误的文章，却发表在了Annals of Internal Medicine (IF 25)这种顶级期刊上，由此可见，即便是顶级期刊的审稿专家，如果不了解来自肢体动脉搏动造成的心电图改变模式，也会犯低级可笑的错误。纠正这样的错误，也是我们当初决定撰写并发表我们这篇文章的初衷。
要点
伪差是造成ST段抬高的原因之一，尤其是在无症状患者中。 当单个肢体电极是伪差来源时，只有1个导联（I或II或III导联）不会受到影响。 如果左腿电极受到影响，唯一正常的肢体导联是I导联。 如果左臂电极受到影响，唯一正常的肢体导联是II导联。 如果右臂电极受到影响，唯一正常的肢体导联是III导联。
参考文献：
Transient ST-Segment Elevation and QTc Interval Prolongation in a Patient With Persistent Chest Pain.JAMA Intern Med. 2021 Nov 1. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.6015.
贺艳红
盐城市第三人民医院主治医师
参与国家自然科学基金两项
发表SCI两篇
国内核心期刊两篇
翟红丽
亳州市人民医院老年科主治医师
在JAMA Internal medicine(IF 21.87)发表文章两篇