柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治愈年轻漂亮女子半年不能出屋案
柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治愈年轻漂亮女子半年不能出屋案
关键词：严重乏力，不能走路半年；“一身尽重，不能自转侧”；柴胡类方
病例实录
张某，女，24岁。初诊日期：2018年3月20日。
主诉：反复心悸、气短10年余，加重伴严重乏力，不能走路半年。
现病史：患者10余年前读初中期间在医院看牙时，因恐惧补牙工具及声音被父亲责骂，回家后独自在房间大哭一整晚后出现心悸、气短。之后患者心悸、气短每天均发作。半年前，患者出现心悸、气短加重，严重时心悸持续一整天，并出现严重乏力，不能走路，已半年不曾出屋。患者及其父母甚苦与此，由父母带至我处就诊。
刻下症：心悸、气短，每天均发作，严重乏力，不能走路，走1-2步路就没力气，或上一层就发作喘。焦虑，坐立不安，特别容易紧张，一坐车就紧张，又怕冷又怕热，早上不愿意起床（赖床）。
查体：舌暗红，苔根部厚腻，脉弦细。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。本案患者心悸、气短，每天均发作，严重乏力（即《伤寒论》原文说的“一身尽重”），不能走路，走1-2步路就没力气，或上一层就发作喘，焦虑，又怕冷又怕热，符合柴胡加龙骨牡蛎汤证，故辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”笔者临床体会到甘麦大枣汤的方证是：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，容易紧张。本案患者特别容易紧张，故合用甘麦大枣汤。
诊断与治疗
诊断：心悸 柴胡加龙骨牡蛎汤 脏躁 甘麦大枣汤。
治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤。
柴 胡32g，生龙骨12g，黄 芩12g，磁 石12g，
党 参12g，桂 枝12g，茯 苓12g，生大黄5g（后下）,
清半夏12g，大 枣20g，煅牡蛎12g，生甘草20g,
浮小麦90g。
4剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时温服。
二诊（2018年4月2日）：患者诉服药后，心慌、乏力明显好转，坐立不安亦明显好转，容易紧张好转，无赖床。现在可以爬楼、跑步、独自购物，现在能独自行走7-8公里。
按语
《伤寒论·卷第三·辨太阳病脉证并治第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜，切 铅丹 人参 桂枝，去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。”此方可看作小柴胡汤去甘草，加龙骨、铅丹、大黄、茯苓、桂枝、牡蛎六味而得之，适用于误下之后正气受伤，胁满，惊悸，易受惊吓，甚则恶闻人语，身体乏力沉重者。
清·舒驰远《舒驰远伤寒集注·卷二·柴胡加龙骨牡蛎汤》说：“此条乃内伤胸中之阳，不能宣布于上，阴气协饮上攻，填满胸中。烦惊者，邪饮扰乱而生烦，阳虚气怯而多惊也。”舒氏认为此为耗伤胸中阳气，阳气不布，阴气乘虚而挟饮上攻，阴袭阳位，胸阳不足、气虚怯弱故易惊，阴饮实邪，满布胸中故胸满而烦。
清·王子接《绛雪园古方·伤寒科·和剂·柴胡加龙骨牡蛎汤》说：“邪来错杂不一，药亦错杂不一以治之。柴胡引阳药升阳，大黄领阴药就阴，人参、炙草助阳明之神明，即所以益心虚也。茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也。龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲木之魂，即所以镇心惊也。龙牡顽钝之质，佐桂枝即灵。邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。”相比较于小柴胡汤，笔者认为最主要的加减在于龙骨、牡蛎、桂枝及茯苓、甘草。在小柴胡汤后加减法中，“若心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓四两”，可知茯苓主悸，但结合苓桂枣甘汤主“发汗后，脐下悸者”，甘草与茯苓相配，病位偏于脐下，故此方而加茯苓，去甘草，减黄芩；王氏认为龙骨、牡蛎质重，可入阴分，可收敛耗散神气，敛气摄神，且认为龙牡顽钝，以桂枝辅佐，便赋予了龙牡灵性，笔者认为此中固有一些中国文化所赋予的色彩，但笔者赞同桂枝可加强龙牡敛气摄神之功，柴胡加龙骨牡蛎汤亦可看作小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。桂枝加龙骨牡蛎汤中桂枝、龙骨、牡蛎均为三两，即为柴胡加龙骨牡蛎汤中桂枝、龙骨、牡蛎剂量的2倍，而桂枝加龙骨牡蛎汤是主“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子梦交”之失精，噩梦，多梦，遗精，此方收敛固涩之功可见一斑。
此案患者心悸，焦虑，坐立不安，恰是“胸满烦惊”表现；严重乏力，不能走路，走1-2步路就没力气，是“一身尽重，不能自转侧”的另一种体现；此外患者对寒热敏感（又怕冷又怕热），又晨起赖床，符合柴胡类方发作的特点，故予柴胡加龙骨牡蛎汤，4剂症状大减。
方证总结
✦ 柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。
✦ 甘麦大枣汤的方证是：脏躁（更年期），喜悲伤欲哭，容易紧张。