脑室-腹腔分流与颅骨修补同期亦或分期的安全性：10年数据的回顾性分析
脑室-腹腔分流与颅骨修补的同期开展可有效规避骨吸收、硬膜下积液和感染风险。但截至目前，该理念仍存在较大争议。此外，支持同期手术理念的部分研究认为，脑室-腹腔分流的放置将有效分流脑脊液，从而减少骨窗处组织体积，提高骨移植贴合度，并为降低欠血骨瓣及皮瓣区脑脊液压力作出贡献。相反，分期手术派则认为，同期手术将显著增加患者手术时间，以致面临更高感染风险，尤其是脑室-腹腔相关感染则更为关切。Rosinski等基于上述议点，通过回顾分析既往10年数据得出结论，其研究发表于World Neurosurgery杂志。
DOI: 10.1016/j.wneu.2020.08.062
PMID：32798784
研究背景
● 病理性颅高压是导致脑灌注压降低、脑梗死、继发性脑水肿、脑疝甚至死亡的罪魁祸首。此类病理主要包括脑外伤、脑出血、脑梗死、颅内感染及脑肿瘤等。去骨瓣减压术常用于急性神经损伤所致的恶性颅高压的管理。其通过移除病理侧颅骨，使得密闭的颅内空间得以开放，为脑组织的扩张创造条件，从而达到释放颅内压的目的。这将有助于更好的管理颅内压及减轻继发性脑损伤。去骨瓣减压术后定期颅骨修补是必要的，其主要为大脑提供机械保护、恢复颅内外压力平衡及起到良好的美容效果。颅骨修补患者面临较高的并发症风险，据报道总的并发症发生率可高达40%，如感染、骨吸收、脑积水、脑脊液漏、脑脊液动力学紊乱及皮瓣不愈综合征等。
● 去骨瓣减压术所伴随的脑脊液动力学的改变，短期将引起颅内压升高，远期将可能导致脑积水的出现。研究表明，10%-40%的去骨瓣减压患者有并发脑积水的风险。急性期脑积水多采用脑室外引流等手段来测量及处理颅内压增高。如果患者在急性期后不能脱离脑室外引流，那么长期脑脊液分流，以防止慢性脑积水的形成是必要的。其中脑室-腹腔分流则是长期分流的有效方案之一。据统计，去骨瓣减压术后脑室-腹腔分流比例从5%-15%不等，且脑室-腹腔分流术后相关并发症占比可达17%-33%。其常见并发症包括但不限于感染及二次手术。然而，脑室-腹腔分流的存在对颅骨修补结局的影响尚缺乏统一证据。
● 当前的数据主要集中于探究与颅骨修补相关的脑室-腹腔分流术的最佳时机。虽然先前研究表明，同期颅骨修补联合脑室-腹腔分流与较低的医疗费用及较短的住院时间有关。然而，颅骨修补与脑室-腹腔分流的同期与分期的安全性尚未达成共识。最近研究得出结论，与单独颅骨修补相比，存在脑室-腹腔分流的颅骨修补将导致更高的并发症发生率，尤其是感染与骨重吸收发生率。此外，系列研究表明，与分期手术相比，同期脑室-腹腔分流联合颅骨修补可能会导致更高的并发症发生率，且与更长的住院时间有关。然而，部分研究则认为，无论是同期还是分期手术，组间感染及感染风险差异无统计学意义。基于上述争论，本研究旨在进一步探究同期手术（颅骨修补联合脑室-腹腔分流）与分期手术（脑室-腹腔分流后择期颅骨修补）的安全性。
研究方法
本研究为单中心回顾性研究，研究纳入了2010-2018年符合研究目标的患者群，并提取其电子病历中颅骨修补与脑室-腹腔分流术后相关数据。研究主要结局指标为同期手术与分期手术组间手术时长（分钟）、感染率（包括医院获得性感染）、骨吸收情况、再入院率及二次手术率。采用R 3.3.2进行数据分析，其中计数资料组间对比采用卡方检验；计量资料组间对比采用双样本t检验。定义P值小于0.05为差异有统计学意义。
研究结果
一
符合标准的40例患者被纳入研究，其中脑室-腹腔分流同期颅骨修补患者18例，脑室-腹腔分流后择期颅骨修补患者22例（表1）。基线资料中仅年龄组间差异有统计学意义。即，相对于分期手术患者，同期手术患者年龄相对较大（54.7 ± 10.1 vs. 45.0 ± 10.6, P = 0.006）。如表1所示，组间手术相关指标在三个方面差异显著：1）相对于分期手术患者，同期手术患者手术时间增加明显（219.0 ± 83.6 vs. 107.9 ± 43.3, P = 0.00001）；2）关于脑室-腹腔分流头皮切口选择方面，同期手术组直接选择原脑室外引流切口的比例更高（219.0 ± 83.6 vs. 107.9 ± 43.3, P = 0.00001）(84.6% vs. 14.3%, P = 0.0002)；3）与分期组（4.5%）相比，同期手术组（33.3%）围手术期阿司匹林服用比例相对较高（P = 0.049）。
表1 组间基线资料及手术相关指标对比
二
组间颅骨修补相关特征（颅骨缺损面积、颅骨修补时间间隔、去骨瓣减压手术指针及颅骨修补材料）差异均无统计学意义（表1）。此外，纳入的40例患者颅骨修补时间间隔为72.2 ± 64.7天。在执行去骨瓣减压术的患者中，脑卒中（缺血性及出血性）患者比例最高，同期与分期组的脑卒中比例分别为100%及90%。值得注意的是，仅3例患者因缺血性卒中行去骨瓣减压术。组间共病情况如表2所示，结果显示组间共病差异无统计学意义，其中高血压（52.5%）及及心梗（12.5%）是最常见的共病。
表2 组间既往共病情况比较
三
颅骨修补术后并发症的类型及发生率，无论在分期手术组，还是在同期手术组均基本相似，但也存在部分差异指标（表3）。与分期手术患者相比，同期手术患者发生院内获得感染（尿路感染或肺部感染）（34.6% vs. 16.7%）的风险明显降低（P = 0.027）。颅骨修补时间间隔越长患者并发尿路感染的风险则越高（P = 0.045）。此外，尽管下列指标组间差异未显示统计学意义，但在同期组二次手术发生率（16.7% vs. 36.4%）呈下降趋势（P = 0.11）；而深静脉血栓发生率（5.6% vs. 4.5%）呈上升趋势（P = 0.074）。研究结果表明，脑室-腹腔分流切口选择原脑室外引流切口将有利于降低脑脊液漏的风险（P = 0.03）。
表3 组间安全性相关指标比较
讨论
● 去骨瓣减压是神经外科的常见术式，多用于抢救难治性颅高压。尽管其能有效降低继发性脑损伤、脑疝及潜在死亡风险，但也其伴随着高达50%的并发症风险。去骨瓣减压术后，对颅内压的及时及长期管理是神经外科医生面临的核心要点。虽然放置脑室外引流可以很容易地解决急性期的管理，但颅内压的长期管理是一个更复杂和有争议的话题。据相关研究报道，去骨瓣减压术后脑积水的发生率将到达到2%-30%不等。这可能是因为蛛网膜被破坏，而导致的球阀效应，或蛛网膜颗粒瘢痕，导致的脑脊液吸收不良。长期脑积水将通过脑脊液分流术加以干预。
● 去骨瓣减压术后颅骨修补是必要的，其旨在恢复颅骨的完整性，调教颅内与大气的压力梯度，改善脑脊液动力学及达到美容等效果。与颅骨修补术相比，何时执行脑室-腹腔分流术存在争议，因为有研究表明，颅骨修补术可以通过改善脑血流及脑脊液循环来恢复正常的生理颅内压，并潜在解决脑积水。然而，去骨瓣减压后脑积水的发展将延迟颅骨重建，与不良预后以及颅骨修补术后并发症的形成有关。因此，可在颅骨修补术前、中、后进行脑脊液分流手术，但这些基本都由个人手术习惯和患者的要求而随意选择。
● 相关研究认为，脑室-腹腔分流与颅骨修补的同期开展可有效规避骨吸收、硬膜下积液和感染风险。但截至目前，该理念仍存在较大争议。此外，支持同期手术理念的部分研究认为，脑室-腹腔分流的放置将有效分流脑脊液，从而减少骨窗处组织体积，提高骨移植贴合度，并为降低欠血骨瓣及皮瓣区脑脊液压力作出贡献。相反，分期手术派则认为，同期手术将显著增加患者手术时间，以致面临更高的感染风险，尤其是脑室-腹腔相关感染更为致命。
● 考虑到院内获得性感染与住院时间的关系，同期手术似乎更具优势。本研究数据给出了答案，即同期手术患者具有相对较小的院内获得性感染风险。同样，缩短的住院时间不仅为缓解紧张的就医环境作出贡献，也为有效降低医疗负担及院感管控作出贡献。
● 本研究存在系列不足，系回顾性研究缘由，基于外科医生的手术偏好、随访时长及临床资料的缺失均可能导致潜在偏倚。此外，虽然研究源于既往10年数据，但适于分析的总体样本仍然有限，在未来的研究中扩大样本量或基于前瞻性随机对照研究，进一步澄清研究结论是必要且迫切的。
结论
基于脑室-腹腔分流及颅骨修补同期亦或分期的探究发现，组间感染发生率、二次手术率及骨吸收方面差异并非显著，但在同期手术组中二次手术风险似乎存在降低趋势。此外，研究发现，同期手术患者中，院内获得感染的发生率显著降低。鉴于上述二次手术风险倾向性降低，院内获得性感染风险显著下降及总手术次数的减少，笔者谨慎认为持续性脑积水待颅骨修补的患者，同期进行脑室-腹腔分流与颅骨修补是潜在有益的。
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