重症超声与液体管理
提高心输出量和组织灌注为目的的血管内容量和心脏前负荷的最佳调节是血流动力学不稳定患者治疗的关键。重症患者往往存在容量过多或过少，由于自身血管调节功能障碍、心脏及其他器官功能储备能力较差、对容量的耐受范围较窄、微血管壁通透性增加，容易导致血管内外液体交换失衡，出现组织灌注不足、组织水肿等。
针对重症患者液体治疗原则：首先评估患者容量状态，评价容量反应性，有无液体过负荷带来的器官功能受损，最后制订合理的容量管理方案。尤其重症超声的应用，为血流动力学监测的提供了更多的证据，对传统有创血流动力学监测评估进行了有益的补充。
容量状态的评价
容量状态是指心脏前负荷，在细胞水平上是心肌细胞收缩的初长度，在器官水平指心脏舒张末期容积。有效循环血容量是指单位时间内在心血管系统中循环血量，不包括一些储存在血液或第三间隙的液体。根据有效循环血容量的多少将异常的容量状态分为高容量状态和低容量状态。
容量状态和容量反应性
重症超声评估容量状态
1.腔静脉的评估 腔静脉是距离右心房最近的回流血管，是器官与右心之间的桥梁，能够较好的反映右心功能，只有右心压力出现变化，腔静脉内径就会发生变化，比动脉系统的相关指标如血压、心率、主动脉直径等更能反映患者容量状态。由于上腔静脉图像获得相对困难，目前临床上多采用下腔静脉内径来评价容量状态，在剑突下下腔静脉平面，肝静脉远心端呼气末测量。多个研究提示在不同的病理状态下下腔静脉内径与CVP均有密切相关性，腔静脉增宽时提示处于高容量状态或者输液有限制，一般定义为下腔静脉内径>2cm。腔静脉细小多提示处于低容量状态，自主呼吸时下腔静脉内径<1cm，控制通气时内径<1.5cm。后者提示低容量的意义更明确，因为下腔静脉在心脏压塞、急慢性肺心病、严重右室功能不全及张力性气胸等情况下也能出现明显增宽，这种情况下不一定代表高容量状态，但是也提示输液有明显限制的可能。下腔静脉内径与CVP同样会受到很多情况影响，具体数值评估容量状态存在限制，其变化趋势对于容量的评估更有意义。
2.左心室容积半定量评估 通过胸骨旁切面获得M型超声可以测量左室舒张末期内径，如左心室舒张末期内径<25mm，提示严重容量不足可能，TEE的经胃乳头肌短轴平面可以测得左心室面积，存在基础心脏疾病或者左心室顺应性下降的患者中P-V关系将发生改变，舒张末期面积与每搏量之间的匹配关系将不同，相对于单次测量结果，连续猜测了更加可靠，但是耗时，临床实践中难实现。
目前临床应用较多的是定性评估：主要用于低血容量的评估功能增强、左心室舒张末期和收缩末期面积均明显缩小，收缩末期出血心腔闭塞，在M超上表现为“乳头肌亲吻征”。
3.左心室充盈压评估 左心室充盈压可反映左心室舒张末期容积，左心室舒张末压的预测可通过平均早期左心室被动跨二尖瓣充盈（E峰）和与之对应的侧面二尖瓣环移位（E'峰）关系比值获得。E'峰的降低值相对于顺应性降低的心室E峰更大。如果这个比值>15，表示左心室舒张末压>15mmHg；如果比值<8，表示左心室舒张末压<15mmHg；而中间数值意义不确，需要结合肺静脉流入和二尖瓣流入减速时间等参数来联合评估。由于压力反应容积受心室顺应性影响较大，在一些特定的患者如高龄、高血压、机械通气等，两者之间的关系会出现变化。临床应用过程中应注意评价。跨二尖瓣舒张期流速能通过多普勒脉冲在心尖四腔心上测量，E/A>2与PAWP>18mmHg有关，其阳性预测值为100%，肺静脉流入量对测量PAWP也有效，收缩期前向运动速度VTI比上收缩期和舒张期速度总VTI<45%，预示着PAWP>12mmHg，阳性预测值为100%。肺静脉反向A波时间大于二尖瓣流入A波时间提示PAWP>15mmHg，阳性预测值为83%。但是高质量肺静脉流入速度难以通过TTE测得，需要用TEE测量，临床应用受限。
重症心超-心功能的评估
4.3D技术左心室容量评估 是计算心室容量根据实际形状，而不依赖任何几何假设，一次完整的全容积采样，即可得到心动周期的容量变化曲线，并计算左心室射血分数，与磁共振技术测量的左心室收缩末期容量和舒张末期容量偏差最小，相关性最高。Lee等对25例患者通过经胸超声心动图（TTE）、实时三维超声心动图（RT-3DE）以及MRI三种方法测量左室舒张末期容积、左室收缩末容积、每搏量、射血分数、心肌质量，研究发现RT-3DE与MRI所得数据差异无统计学意义，且RT-3DE测量数据比TTE与MRI快速，对于心肌质量及容量的测量优于MRI。周洁莹等关于实时三维超声心动图定量评价左室容积模型的实验研究，通过对10例正常以及10例室壁瘤模型进行3DE全容积分析与2DE-Simpson以及左室实际注水量相对比，发现正常组中三者测值差异无统计学意义，室壁瘤组中3DE法测容积与实际容积无显著差异，2DE法测容积与实际容积存在差异。随着图像分析时间进一步减少，3D未来将成为评估为重患者左心室容积的最佳方法。
容量反应性的评价
容量反应性的定义
容量反应性受到静脉回流和心功能两方面的制约。容量反应性反映了扩容效果，扩容后心输出量或每搏量较前明显增加（>10%-15%）提示容量反应性好。存在容量反应性是液体复苏的基本前提，因为不同个体的心功能曲线不同，单个静态的前负荷指标意义也可能不同，所以静脉前负荷指标（腔静脉内径、左心室舒张末期容积、左心室充盈压等指标）在非极端情况下对容量反应性的判断有限，因此需用动态前负荷指标进行评价。
重症超声如何评价容量反应性
常用的动态前负荷指标包含两侧含义：一类是根据心肺相互作用的机制而获得相关指标，只适用于完全机械通气患者；再有一类是通过动态手段如容量负荷试验、被动抬腿试验等方法引起前负荷动态的改变获得相关指标，适用于所有患者。
心肺相互作用的相关指标
在完全机械通气无心律失常患者，选择心肺相互作用相关的动态指标来评估容量反应性。超声可以获得的左室每搏量呼吸变化率及其替代指标来评估。包括主动脉峰流速呼吸变化率、外周动脉（桡动脉、肱动脉、股动脉）峰流速呼吸变化率、腔静脉呼吸变异率等。
1.腔静脉呼吸变异率 详见前期内容-下腔静脉知多少
下腔静脉知多少
2.根据心肺相互关系原理，超声获得的左心室每搏量的替代值主动脉峰流速或主动脉流速的速度时间积分VTE随呼吸的变异率也能预测容量反应性。Feissel等用TEE测量主动脉瓣环的主动脉流速呼吸变化率、Monnet和Teboul等应用TEE直接测量降主动脉峰流速呼吸变化率、Slama和Teboul等利用TTE测定主动脉（流出道）的VTI等来预测容量反应性均取得了较好效果，一般认为峰流速变异率>12%提示有容量反应性，阳性预测值>90%。对于儿童，目前研究提示这一结果不适用。
超声-主动脉血流量的测量-CO
有研究提示应用监测肱动脉峰值流速呼吸变异率>10%预测容量反应性，敏感性达到74%，特异性达到95%，与PPV等动态指标预测能力相对。但由于外周动脉受局部肌肉收缩对血流速度的影响，临床我们不常规使用肌松药物，操作时注意局部肌肉紧张情况，同时也容易受到大血管顺应性的影响。
3.呼气末屏气试验 机械通气时，长按呼气保持键15s，消除吸气时胸腔内压力增加对静脉回流减少的影响，增加心室前负荷，相当于一种自体补液试验。有研究提示这个过程中观察脉压的变化与CI的变化能够较好预测容量反应性，但仍需进一步研究评价。且其过程需要完全控制通气、心律规整的情况。
4.动态手段引起前负荷改变的相关指标由于心肺相互作用相关的动态指标一般只适用于完全机械通气且无心律失常的患者，对于存在自主呼吸或心律失常的情况，这些指标预测容量反应性意义有限，需要利用超声结合被动抬腿试验、容量负荷试验、微扩容试验等手段评价SV或SV的替代值来预测容量反应性。
a.被动抬腿试验（PLR） 相当于内源性容量负荷试验，近于300-450mL的血浆快速输入。研究发现在PLR前后利用超声观察主动脉峰流速或左室流出道速度时间积分的变化可以预测容量反应性，一般认为变异率>12%的患容量反应性敏感性和特异性均>90%，在具有心内膜自动描记功能的超声诊断仪时，可以用左室每搏射血面积在PLR前后变化情况来预测容量反应性。PLR结合外周动脉峰流速变化，目前也有人研究能否预测容量反应性。PLR结合超声评估容量反应性有应用前景较好。
b.容量负荷试验：容量负荷试验过程中，结合超声测量每搏量（主动脉峰流速）及其替代指标如左室舒张末期面积、左室充盈压变化等能较好反应每搏量的变化，预测容量反应性。
c.腔静脉呼吸变异率：目前研究提示在完全自主呼吸患者，下腔静脉塌陷指数>50%可以作为对容量负荷有反应的标准，但是在自主呼吸努力明显、机械通气患者存在自主呼吸、无创机械通气等情况，腔静脉随呼吸的变异情况不适用于评价容量反应性。因此，需要根据不同的呼吸支持条件进行动态评估，合理应用。
临床工作中，需要根据具体情况选择合适的评估手段进行有效的血流动力学评估。
液体过负荷
重症患者的液体管理过程中，除了容量够或者不够的问题，还有一个很重要的问题就是液体过负荷，液体的过负荷同样会导致器官灌注的明确受损情况，与ARDS肺水肿的发生、AKI的发生以及肝脏功能、心肌灌注情况密切相关，影响着患者的预后。
根据静脉回流Guyton理论，液体回流的驱动力是体循环平均充盈压和右房压差，器官灌注是否受损与静脉回流有着密切的关系。
关于临界闭合压，你真的知道吗
血流动力学常用的基本原理
今天主要探讨应用重症超声评估器官液体过负荷的情况。
1有没有PAWP升高和肺水肿的迹象
当肺组织中的液体量增加时，肺部超声表现为垂直于胸闷的B先，又称彗星尾征。肺部超声B线的数量取决于肺通气的损失程度，评估B线的条数、B线的密度及B线分布的区域和血管外肺水程度呈正相关。B线间隔7mm提示小叶间隔水肿，符合CT发现的增厚的小叶间隔；B线间隔<3mm提示肺泡水肿，符合CT发现的毛玻璃样变区提示弥漫肺水肿。较多临床研究证明应用超声B线评估诊断急性肺水肿的敏感性达94.1%，特异性达92.4%。在肺水治疗过程中，连续评价肺部B线随着负平衡出现的变化，有助于判断治疗的效果，决定治疗的速度及力度。
同样，容量复苏过程中，连续评价肺部B线情况，可早期发现血管外肺水增多，避免过度容量复苏。但是临床应用过程中需要注意肺部感染、弥漫性肺间质疾病、ARDS等疾病的肺部超声均可表现为B线，应结合心脏超声及容量状态共同评估。
重症超声-肺部超声
2.容量过负荷与肾脏灌注的评价
大量研究表明，容量过负荷与AKI的发生呈正相关，容量过负荷所致中心静脉压升高后，肾静脉压力升高，使肾脏静脉回流受阻，肾脏灌注减少。腔静脉是器官与右心之间的桥梁，与中心静脉压结合，使心脏上游体循环压力变得可视。有研究提示腔静脉宽度和CVP升高组患者AKI的发生率明显增高。患者液体治疗过程中可以根据腔静脉宽度结合肾脏超声血流分级及阻力指数的动态变化，调整液体治疗的方向，尽量避免液体过负荷所致的肾功能损害。
中心静脉压，简单而不简单