学习经方的体会—怎样判定厥阴病?厥阴病的治则是什么?

学习经方的体会—怎样判定厥阴病?厥阴病的治则是什么?

王宪武 杏林隆源 今天
 近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊,对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习,再一次对胡(希恕)—冯(世纶)经方医学体系有了更深理解,结合临床,对《伤寒杂病论》中有些条文有了新的体会,与大家分享,有不足之处请同道多多指正。
 摘自《解读张仲景医学·经方六经类方证·厥阴病类方证》
 一、怎样判定厥阴病?
 半表半里和表、里一样,于同一病位上,而有阴阳两类不同的为证反应,其阳证《伤寒论》谓之少阳病,其阴证《伤寒论》谓之厥阴病,判定厥阴病主要依据厥阴病提纲,同时参照辅助提纲及对照少阳病特点,即病位在半表半里不属阳证者当为厥阴病。
主提纲:第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。
病邪郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,郁而化热,因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫,因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈,故饥而不欲食,食则吐蛔。寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴病而下利不止。
辅助提纲:第329条:厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。
阴证一般多不渴,但虚则引水自救,故厥阴病亦有渴者,这种渴者,可少予饮水即愈。这里提示,厥阴病的消渴不是真正的热消,是寒饮郁而化热产生的上热,即厥阴病以上热下寒为主证。
历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨,但至今仍存在不少疑问,现结合篇中的具体证治,对此加以探讨。
人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一,应遵循“无热恶寒,发于阴也”“阴不应有热”,那么哪一方剂是治疗厥阴病的呢?人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂,认识大概是一致的,但厥阴病再没有其他方证了吗?反复研读《伤寒论》原文,再结合临床实际,联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏,它们也是清热药,太阴里阴证治用四逆辈,不用清热药,少阴表阴证治用桂枝、麻黄方中加附子、细辛等也不用清热药,厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则,那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂?几十年来百思不得其解。由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病,疗效颇佳,当我再进一步探索经方的理论时,时常想到柴胡桂枝干姜汤是属少阳病的治剂,还是厥阴病的治剂?反复再读有关原文时,终于悟到,柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同,属厥阴病治剂,也即是治疗半表半里阴证的方剂。试看《金匮要略·疟病》附方(三):“柴胡桂姜汤方:治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。”再看《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”可见柴胡桂姜汤原本是治疗”但寒不热”者,也治疗“往来寒热、心烦”者。显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同,相类者,皆用于病在半表半里病位也; 不同者,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此柴胡桂枝干姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病,就很容易明白厥阴病的概念了。这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题,即厥阴病可出现上热,但它是上热下寒,以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律,即“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”。不过单纯的表阴证和里阴证,在临床常可遇到,可毫无热症。但半表半里阴证却很少见到无上热者。所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多,微有热,或但寒不热”。《外台秘要》用柴胡桂姜汤”治疟寒多,微有热,或但寒不热”,张路玉注解道:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜则进而从阳,若加瓜蒌(根)、石膏则退而从阴,可类推矣。”这里道破了柴胡桂姜汤的天机,明确告诉后人,柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来,主要加入桂枝、干姜而成,由治疗半表半里阳证,变为治疗半表半里阴证。半表半里阴证是三阴证之一,本应是“阴不得有热”,当是“但寒不热”,但病在半表半里不同于在表和里,邪有直接的出路,可从汗、吐、下解,故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”),而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路,故极易寒郁化热,这就可明白治疗"疟寒多”或“但寒不热"的疟疾为何用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴,气上撞心,心中热”,这是寒郁化热,因是中寒、下寒故“饥而不欲食,食则吐蛔”。“消渴”也不过是上热下寒的表现,症如同消渴,而不同于消渴。从“饥而不欲食,食则吐蛔”来看,其人虽渴而喝不了多少水,甚至饮入则吐,所以不是真正的消渴。为此第329条曰 :“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。”正是在说明厥阴有渴的特点,更强调、证实貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转变为厥阴病者,如第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者。”说明原是小柴胡汤证,由于汗、下等误治,致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。因此,第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”概括了厥阴病主要特点,并提示了治疗原则,作为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点应该 是:(1)“寒多,微有热,或但寒不热”;(2)上热下寒。根据提纲及两个特点,可很容易判定厥阴病。
二、厥阴病治则
仲景在厥阴病篇,未明确指出治疗原则和方证,仅从厥阴病提纲“厥阴之为病……下之利不止”看,厥阴病是禁用下法的,厥阴病应怎样治疗呢?历来疑惑重重。我们通过对六经实质的探讨,并通过多年临床实践,逐渐明了了其治疗原则和具体方证。
从六经理论看,厥阴病与少阳病皆属于半表半里病位,病邪在半表半里,邪无直接出路,故汗、下、吐皆非所宜,此治则在少阳病已明确指出。少阳病为半表半里阳证尚如此,厥阴病虚极更不容汗、下、吐当在不言中。以是可知,少阳病治则用和法,厥阴病的治则亦当用和法,不同的是,少阳病和以清热,而厥阴病和以温阳。

这里要说明的是,厥阴病在三阴病中有其特殊性,即太阴、少阴皆属“阴不得有热”“无热恶寒者”,是因邪有一定出路。而厥阴病因邪无直接出路,易于有寒郁化热呈上热下寒证。认识到这一点是重要的。其一,不知此,则不能解乌梅丸方证,这就是厥阴病是阴虚寒证,为什么方中还用黄连、黄柏呢?如认识到厥阴病有上热下寒之变,那就好理解了。其二,不知此,对一些方证则难分辨是属少阳还是厥阴。后世注家因乌梅丸治厥,而认为其治厥阴病,且认为当归四逆汤、吴荣萸汤等治厥阴病,皆能治厥,而把半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤……都认为是治少阳病方剂,使得厥阴病的治则和具体方证模糊难知。其三,不知此,则不明确少阳与厥阴的分水岭,对比小柴胡汤和乌梅丸的组成可得到启发:小柴胡汤用柴胡、黄芩清热,乌梅丸用黄连、黄柏清热,两者是相似的,更相同的是两方都用人参补中益气。所不同的是,小柴胡汤用生姜温胃散寒,而乌梅丸用干姜、附子温里祛寒。这里说明:少阳为半表半里阳热证治以和解清热,也即扶正(补中益气)祛邪,其补中虽用人参、生姜、 大枣、甘草,但无祛寒温阳强壮的干姜、附子。而厥阴病与少阳病的主要不同是有干姜、附子温阳强壮。这样就很易理解,半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤……不是少阳病治剂,而属厥阴病治剂了。这也就明了,厥阴病的治则应是:和解半表半里,温下清上。

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