病例 | 广泛性T波倒置的一个被低估的原因 / 四六文摘

*仅供医学专业人士参考

一名40多岁、有高血压和吸烟史的患者在与人争吵后突然出现心悸和胸闷，被送往急诊室。50分钟后症状自行缓解。患者就诊时无症状，除血压升高（160/92mmHg）外，所有生命体征均在正常范围内。病人的血象；血清电解质水平；肾、肝和甲状腺功能；肌钙蛋白I、B型利钠肽和D-dimer的水平在正常范围内。入院心电图见图A。

图A：入院心电图

注：入院心电图显示窦性心律，下壁导联和胸前导联广泛性T波倒置。

问题：根据患者的临床表现，这种心电图改变的原因是什么？接下来你会怎么做？

心电图解释

入院时心电图显示窦性心律（74次/分），导联II、III、aVF和V1-V6出现广泛性T波倒置，导联I、aVL和aVR出现T波直立。

诊治经过

冠状动脉造影和左心室造影结果正常。然而，患者的症状在住院后第3天复发，复查心电图见图B：显示规则性心动过速（104次/分），QRS时限为160ms，右束支传导阻滞，左前束支传导阻滞，电轴左偏以及房室分离，这些改变提示左后分支室性心动过速。比较两份心电图后，广泛性T波倒置归因于心脏记忆，也称为T波记忆。射频消融术后三天，患者未经其他药物处置，心电图T波倒置恢复正常。

图B：住院期间复发心动过速

注：心电图显示心动过速，QRS时限160ms，电轴左偏，右束支传导阻滞，左前束支传导阻滞，可见房室分离。黑色箭头指向分离的窦性P波。

讨论

心脏记忆现象是由阿根廷的电生理学家rosenbaum于1982年首次发现并提出，他给病人行右室心尖部起搏后发现了这种特殊而有趣的心电图现象：起搏后记录到的12导联心电图多个导联都出现了T波倒置（非常容易误诊为心肌缺血），进一步的观察发现，起搏后心电图T波的方向与起搏时的12导联心电图的QRS主波的方向基本上保持一致，也就是在起搏时QRS主波向上的导联，起搏后出现T波直立，而在起搏时QRS主波向下的导联，起搏后出现T波倒置（如下图）。T波似乎“记住”了先前异常心室激动的向量。换句话说，当先前宽QRS波群转变为窄QRS波群时，T波方向跟踪先前宽QRS主波的方向，即发生了“T波记忆”。

心脏记忆是一种常见但不常被认识的现象，许多临床医生对此并不熟悉。心脏记忆的细胞机制尚不清楚。然而，据文献报道，心脏记忆可能与瞬态外向电流Ito1的变化有关。心脏记忆通常被认为是良性的，最常见的诱发因素是心室起搏。它还与短暂的左束支传导阻滞、室性心动过速和间歇性心室预激有关。广泛性T波倒置是与心脏记忆相关的主要的心电图改变。除心脏记忆外，T波倒置的鉴别诊断包括急性冠脉综合征、应激性心肌病、急性肺栓塞、心尖部肥厚型心肌病和脑血管损伤。

胸前导联T波倒置通常提示左前降支病变。区分心脏记忆和缺血诱发的T波倒置具有一定的挑战性。然而，T波的某些特征有助于区分心脏记忆引起的T波倒置和缺血引起的T波倒置。一项比较60例患者心室起搏诱发的心脏记忆和缺血引起的T波倒置的研究提出了以下鉴别诊断标准：（1）aVL导联的T波直立，（2）I导联的T波直立，以及（3）胸前导联中最大的T波倒置幅度大于III导联的T波倒置幅度。这些指标识别心脏记忆的敏感性为92%，特异性为100%。该患者具有上述拟定标准的特征（如下图）。

图B和图A对比

注：两份心电图对比可知：当宽QRS波群（上）转变为窄QRS波群（下）时，窄QRS波群时T波的方向与先前宽QRS主波的方向相同。且图B满足上述诊断标准：aVL和 I导联的T波直立，胸前导联中最大的T波倒置幅度（V4）大于III导联的T波倒置幅度。

应激性心肌病的发病往往与情绪上的刺激或躯体疾病有关。考虑到该患者的心悸和胸闷的临床表现，以及发病前与他人发生争吵，应激性心肌病也应被做为鉴别诊断之一。应激性心肌病的临床表现包括胸痛、心肌酶水平升高、室壁运动异常和心电图改变，这些临床表现在急性冠脉综合征中也存在。经典型应激性心肌病的心电图表现可分为4个阶段（如下图）：（1）症状出现后ST段一过性抬高，（2）ST段抬高回落后第1-3天的初始T波倒置，（3）T波倒置的短暂改善，（4）持续数月的更深T波倒置，直至最终恢复正常。需要注意的是，并不是所有经典型应激性心肌病的心电图改变都会存在上述4个阶段，一部分患者可能没有ST段抬高的阶段（阶段1），一部分患者可能没有T波倒置的短暂改善阶段（阶段3），在这些患者中只观察到了T波倒置的阶段。可见，在整个应激性心肌病病程中，心电图T波倒置的改变持续时间最长。根据先前的报道，与非ST段抬高心肌梗死相比，aVR导联ST段压低和任何导联T波倒置，对应激性心肌病具有100%的特异性。

注：由嗜铬细胞瘤诱发的经典型应激性心肌病病例的系列心电图，对病程中所有心电图对比可知，患者的心电图改变可分为4个阶段: 1、短暂性ST段抬高；2、第1次T波倒置（发病第2天）；3、T波倒置的一过性改善（发病第4天）；4、更深更宽的T波倒置，直到恢复为大致正常心电图（第49天）。此外，QTc间期逐渐延长，在第12天达到最长，随后又逐渐恢复正常。

Kosuge等研究了300例胸痛、胸闷气短患者的入院心电图，其中198例为前降支病变引起的ACS，81例为急性肺栓塞和21例为应激性心肌病。结果发现：导联III和V1中的T波倒置识别急性肺栓塞的敏感性和特异性分别为90%和97%（如下图），而导联aVR的T波直立和导联V1中没有T波倒置识别TTC的敏感性和特异性分别为95%和97%。研究表明，急性肺栓塞引起的急性右心室压力超负荷、冠状动脉血流受损和缺氧可能导致T波倒置，导致严重心肌缺血；另一个潜在机制包括由诸如儿茶酚胺或组胺等介质诱导的细胞缺血。