杜春玲教授:如何有效预防围手术期肺部感染?

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《肺脏损伤修复与干细胞技术新进展学习班》,与大咖共“呼吸”

围手术期(Perioperative period)是围绕手术的一个全过程,时间段包括手术前、手术中及手术后。
围手术期一般是指术前5-7天至术后7-12天。患者接受手术,要经历麻醉和手术创伤的刺激,机体处于应激状态下更容易导致并发症的发生。手术后常见的肺部并发症有:呼吸衰竭、肺不张、肺炎、肺水肿、急性加重慢性阻塞性肺疾病等,相关研究表明:腹部手术术后肺不张的发生率在20%-69%之间,术后肺炎的发生虑约在9%-40%之间。那么,随着相关研究的不断深入,围术期发生肺部感染的高危因素都有哪些?我们该如何预防围术期肺部感染的发生了?
干货马上送到!10月15日在上海召开的“肺脏损伤修复与干细胞技术新进展学习班”上,来自复旦大学附属中山医院青浦分院杜春玲教授就给大家带来了“围手术期肺部感染的预防”专题授课。还等什么,快来看吧!

一、围手术期肺部感染如何定义?

杜春玲教授谈到:肺部感染是外科术后常见的并发症,目前术后肺部感染判定标准尚未统一,目前可以参考2015年欧洲麻醉协会联合欧洲危重病医学会(EPCO)发布的围术期临床结局定义指南中关于肺炎的界定:
出现2张或者至少1张胸片(无基础心肺疾病)影像学证据:
①新出现或进展的持续的肺部浸润阴影;
②或有实变;
③或有空洞。
至少有下面任何一项症状:
①无其它原因可解释的发热(>38℃);
②白细胞数(<4×109/L)或白细胞数(>12×109/L);
③对于大于70岁的老年人,没有其他原因解释的意识障碍。
且至少包含以下2个原因:
①新近出现的咳嗽、咳痰加重,痰色性状改变,呼吸道分泌物增加,吸痰次数需求增加;
②新发或加重的咳嗽,呼吸困难,呼吸急促;
③有肺部啰音或支气管呼吸音;
④气体交换的恶化(低氧血症,氧气需求增加,机械通气需求增加)。

二、围术期肺部感染危险因素主要有哪些?

讲到围术期肺部感染的危险因素,杜春玲教授从术前评估、术中保障、术后处理三个重要的环节进行详细讲解,并通过最新的文献研究来进行说明。
术前肺部感染危险因素包括:①年龄是术后肺部感染发生的独立危险因素之一,且年龄≥60岁患者术后肺部感染发生率明显增加;②吸烟已被证明是术后肺部感染的危险因素;③认知功能障碍也是术后肺部感染发生的独立危险因素;④术前肺功能情况:FEV1%及FEV1/FVC(都称一秒率)均可作为术后肺部感染的强有力的预测因子,当FEV1%≤60%时,术后肺部感染发生率明显增高;⑤体质指数(BMI)是术后肺部感染发生的独立危险因素之一。BMI指数过高或过低,术后并发症发生风险越高;⑥其它:慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、贫血等均被证实与术后肺部感染发生有关。
术中危险因素主要包括麻醉管理、手术时间、术中出血量、手术的方式、术中输液及循环系统管理、术中体温管理等,
术中失血量过多导致自身免疫因子及白蛋白大量丢失,机体免疫功能低下,易引起肺部感染。
术中低体温(机体中心温度<36℃)肺部感染发生率为50%-90%。
术后危险因素主要包括:①留置鼻胃管:放置鼻胃管会引起部分患者不适和应激反应,影响患者早期进食,延缓患者术后康复,更易引起术后肺部感染;②术后卧床时间:术后卧床时间长,肺不张和坠积性肺炎发生率增加;③术后切口疼痛和放置腹腔引流管:影响缓和下床活动,影响呼吸道分泌物排除及肺功能改善,更易发生肺不张、肺炎等肺部感染。
三、吸入性肺炎的分类及区别?
主要病原体是厌氧菌吗?
吸入性肺炎是围手术期肺炎发生特别重要的一个因素,主要分为Aspiration Pneumonia和Aspiration Pneumonitis。杜春玲教授通过列表将两种吸入性肺炎进行详细比较:
表1
吸入性肺炎患者的预后主要与吸入物的情况和患者的防御能力有关。吸入物情况主要包括吸入频率、吸入量、化学特性、颗粒大小;患者的防御能力主要包括声门关闭、咳嗽反射、粘液纤毛清除、肺泡巨噬细胞吞噬等。
杜春玲教授还指出:过去一直认为引起吸入性肺炎的病原菌以厌氧菌为主,但现在多项研究表明,主要病原体为革兰氏阴性菌和阳性菌为主,厌氧菌较少。

四、手术期肺部感染该如何预防?

杜春玲教授谈到:了解了围术期引起肺部感染的危险因素,如何避免也就不再困难。如外科的加速康复外科就是通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,从而减少围手术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进患者康复。
▌ 术前
年龄:低于高龄患者,建议联合麻醉科医师,针对患者的心肺功能、基础疾病、全身营养状况进行全面的术前筛查,并经过相关科室会诊予以纠正及针对性治疗,术前将病人调整至最佳状态。
戒烟:戒烟至少2周可减少术后并发症的发生;
锻炼肺功能:有针对性性的制定术前呼吸训练计划,力求FEV1/FVC、第1秒用力呼气容积(FEV1)(>60%)水平升高;
术前营养支持:术前应采用营养风险评分2002(NRS2002)进行全面的营养风险评估。
杜春玲教授认为:对于6个月内体重下降>10%;疼痛数字评分法>5分;BMI<18.5或血清白蛋白<30g/L的这类病人应当进行支持治疗,首选肠内营养。同时她还指出,专业的口腔护理对于预防患者围手术期肺部感染也非常重要。
▌ 术中
主要包含术中的麻醉管理、出血量的控制、手术方式、术中输液及循环系统管理及术中体温管理等,还包括术中气道管理及肺保护性通气策略,术中采用低潮气量(6-8mL/kg),中度呼气末正压(PEEP)5-8cm H2O。
▌ 术后

  • 采用多模式镇痛、有效镇痛方案;

  • 择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压,可降低术后肺不张及肺炎的发生率;

  • 恶心、呕吐的预防与治疗:提倡使用两种止吐药以减少术后恶心、呕吐;

    一线用药:5-HT3受体拮抗剂,可以复合小剂量地塞米松(4-8mg);二线用药:抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。

  • 早期下床活动。

最后,杜春玲教授强调:实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除胃管、尿管和腹腔引流等各种导管特别是病人自信的基础之上。”
以上就是杜春玲教授关于围术期肺部感染预防的主要内容,如果大家感兴趣的话,可以登录医生站APP收看“肺脏损伤修复与肝细胞技术新进展学习班”的相关视频及回放。
本文首发:医学界呼吸频道
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本文作者:云淡风轻
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