理论学习（2019.3.18）：肺癌临床指南2018版之-精简版

　当医生，经常要记一些指南、规范、共识等，而且每年或每几年就有更新，说实话，真要记清楚，确实也是挺难的。那么长篇大论的内容可否把它缩减一下，以方便记忆呢？个人以为，应该可以的，而且整理的过程中自己肯定全面的看了一遍。现在将最新的中华医学会肺癌临床诊疗指南2018版学习后的精简版与大家分享，希望对你有一定作用：

中华医学会肺癌临床诊疗指南（２０１８ 版）

概述 

　肺癌起源于支气管黏膜上皮及肺泡，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一 。２０１４ 年 我国肺癌发病率和死亡率均居首位。 早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体５年生存率仅为１６％左右 。

肺癌的筛查 

１．高危人群：年龄 ５５～７４岁，吸烟量３０包年（如已戒烟，戒烟时间不超过１５年）的个体推荐参加低剂量ＣＴ筛查。 其他高危因素：氡暴露、职业致癌物质暴露、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、肺部疾病史、有长期二手烟接触史、长期油烟吸入史等 。

２．筛查频率：建议筛查的间隔时间为１年。年度筛查正常者，建议每１～２年继续筛查。

３．筛查的管理：建议直径≥５ｍｍ的结节需接受进一步检查。

４．结节的临床管理步骤：

• 纯磨玻璃结节小于8毫米，非纯磨玻璃结节小于5毫米，可年度复查；

• 纯磨大于8或非纯磨5大于毫米，需3个月复查，无变化可之后1年时再查；

• 不管什么结节，若大于15毫米，抗炎后1个月复查，再视变化与否确实后续干预或随访间隔；

• 随访中新出现的非钙化结节，若大于3毫米需三个月后复查。气道病变需临床干预。

肺癌的诊断

（一）危险因素 吸烟、环境污染、职业暴露、肺癌家族史及既往肿瘤病史、年龄、其他包括肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病

（二）临床表现 周围型肺癌早期可无明显症状。 随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。（１）咳嗽、咳痰；痰血与咯血；喘鸣、胸闷、气急；体重下降、乏 力与发热；胸痛；声音嘶哑；吞咽困难；上腔静脉综合征； 膈肌麻痹；胸腔及心包积液；Ｐａｎｃｏａｓｔ 综合征（２）远处转移表现相关表现；（３）肺外表现：高钙血症、抗利尿 激素 分 泌 异 常 综 合 征 、 异 位 库 欣 综 合 征 、副肿瘤性神经综合征、血液系统异常、皮肤表现。

（三）影像学检查 胸部 X 线摄影、ＣＴ、磁共振成像、超声、核素显像、ＰＥＴ-ＣＴ等。

（四）组织学或细胞学检查技术  痰液细胞学检查、胸腔穿刺术、浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查、经胸壁肺穿刺术、纤维支气管镜检查、经支气管针吸活组织检查术（ ＴＢＮＡ） 和超声支气管镜引导下经支气管针吸活组织检查技术（ ＥＢＵＳ-ＴＢＮＡ）、纵隔镜检查、胸腔镜。对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部微小结节病变，可行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对考虑为中晚期肺癌的患者，胸腔镜下可以行肺内病灶、胸膜的活组织检查，为制订全面治疗方案 提供可靠依据。

（五）实验室血清学检查 分为 ４ 种组织学类型：小 细胞肺癌、鳞状细胞癌、腺癌和大细胞肺癌。 目前推荐常用的标志物有癌胚抗原（ＣＥＡ）、神经元特 异性烯醇化酶（ ＮＳＥ）、细胞 角蛋白片段 １９（ ＣＹＦＲＡ２１-１）、 胃泌 素 释 放 肽 前 体 （ ＰｒｏＧＲＰ ）、 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 抗 原 （  ＳＣＣ）等。

肺癌的病理学亚型　

（一）组织学亚型： ①鳞状细胞癌②腺癌：原位腺癌（ＡIＳ）、微浸润性腺癌（ＭIＡ）、浸润性腺癌（亚型分为贴壁为主型、腺泡型、乳头型、微乳头 型和实体型）。 ③腺鳞癌④大细胞癌 ⑤ 神 经内分泌癌：包括ＳＣＬＣ、大细胞神经内分泌癌（ＬＣＮＥＣ）、 类癌，前两种属于高级别神经内分泌肿瘤，后者属于低级别神经内分泌肿瘤。 ⑥转移性肿瘤。

（二）分子病理学检测 （１）晚期 ＮＳＣＬＣ 组织学诊断后需进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗。（２）所有含腺癌成分的 ＮＳＣＬＣ，无论其临床特征，常规进行ＥＧＦＲ、ＡＬＫ、ＲOＳ１分子生物学检测。（3）对于 ＥＧＦＲ-酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药 ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ 检测；对于无法获取组织的患者，可用血浆循环肿 瘤 ＤＮＡ（ｃｔＤＮＡ）行ＥＧＦＲ Ｔ７９０Ｍ 检测 。ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ 突变检测应用于指导第三代 ＥＧＦＲ 抑制剂 （奥希替尼）治疗的选择。（4）肿瘤免疫治疗患者的筛选方法： 免疫组织化学检测 ＰＤ-Ｌ１ 用于发现可能对一线免疫治疗有效的患者 。

肺癌的治疗

（一）Ⅰ、Ⅱ期 ＮＳＣＬＣ 患者的综合治疗

　　能手术的是肺叶切除加淋巴结清扫，不能手术的放疗及化疗；术后切缘阳性需再次手术或放疗补救，切缘阴性ⅠA的不需要术后化疗，其他化疗（ⅠB视有无高危因素定）。

１． 基本原则：外科手术根治性切除是早期ＮＳＣＬＣ的推荐优选局部治疗方式。

２．无法耐受根治性手术切除，在考虑立体定向放疗（ＳＢＲＴ）、冷冻、射频消融等其他局部治疗方式时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队讨论决定。

３．手术方式：（１）原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。（２）手术方式：目前早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，可支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段，现阶段意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况：①患者功能状况无法耐受肺叶切除。 ②直径≤２ ｃｍ 的周围型小结节、同时具备以下条件：ＧＧO成分＞５０％；长期随访肿瘤倍增时间 ≥４００ｄ； 病理为 ＡIＳ 或 ＭIＡ。 ③ 亚肺叶切除要求：应保证切缘≥２ ｃｍ 或 ≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样。（３）手术路径：①开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果。 ②在外科技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径。（４）淋巴结清扫标准：①淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，常规至少应整块清除或系统采样三组纵隔淋巴结（左侧：第４Ｌ、５、６、７、８、９ 组，右侧第２Ｒ、４Ｒ、７、８、９ 组）。 个数至少清扫或采样纵隔＋肺内共１２个淋巴结。 ②Ⅰ ～ Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势。 ③术前影像学显示纯 ＧＧO 为主（成分＞５０％），且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样 １～３ 组。 ４．手术切除标准：（１）完整切除包括阴性切缘、系统性淋巴结清扫或采样且最上纵隔淋巴结阴性。（２）完整切除为 Ｒ０，镜下发现不完整切除为Ｒ１，眼可见肿瘤残余为Ｒ２，镜下切缘阴性但纵隔淋巴结清扫未达到标准或最上纵隔淋巴结阳性为Ｒｘ。

５．术后辅助治疗（１） 完整切除切缘阴性（Ｒ０切除）ＮＳＣＬＣ后续治疗：①ⅠＡ期患者术后定期随访。 ②ⅠＢ （ Ｔ２ａ Ｎ０ ）期患者术后可随访。ⅠＢ期患者有高危险因素者［如低分化肿瘤、脉管侵犯、肿瘤直径＞４ｃｍ、脏层胸膜侵犯、 楔形切除］推荐进行术后辅助化疗。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠＢ期腺癌也可考虑辅助化疗。 ③ⅡＡ 和ⅡＢ 期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗。 （２） 非完整切除切缘阳性 ＮＳＣＬＣ 后续治疗：①ⅠＡ期、ⅠＢ 和ⅡＡ 期患者，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。 ②ⅡＢ期Ｒ１（或Ｒ２）切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步或序贯放化疗（R2选同步）。

６．同期多原发癌治疗：首选外科手术治疗。 ①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，并尽可能保留肺功能。 ②次要病灶若为纯ＧＧO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时， 建议 ６ ～ １２ 个月随访 。 ③心肺功能不佳、不能耐受手术者，可考虑 ＳＢＲＴ。

（二）Ⅲ期 ＮＳＣＬＣ 患者的综合治疗

• 高龄患者行手术应谨慎。

• ⅢＡ期可手术的 ＮＳＣＬＣ 术后推荐辅助含铂两药化疗，不常规推荐术后辅助放疗。 对于术后发现驱动基因阳性的患者，可行术后辅助 ＥＧＦＲ-ＴＫI 靶向治疗。

• 不可切除类Ⅲ期ＮＳＣＬＣ：（１）推荐根治性同步放化疗（２）序贯放化疗：若无法耐受同步化放疗时，序贯放化疗优于单纯放疗（３）诱导和巩固化疗。

（三）Ⅳ期 ＮＳＣＬＣ 患者的全身治疗

１．一线治疗

（１）非鳞癌驱动基因阳性：相应驱动基因阳性的，推荐相应靶向药。若已经开始化疗，可以完成化疗再改靶向，也可直接换靶向治疗。

（２）非鳞癌（多个培美曲塞）或鳞癌驱动基因阴性或未知：

• ＰＳ评分０ ～１分的患者：推荐含铂两药联合的方案化疗，化疗４ ～ ６个周期；无禁忌患者可选择贝伐单抗或重组人血管内皮抑素与化疗联用并进行维持治疗。

• ＰＳ评分２分的患者：推荐单药治疗。

• ＰＳ评分３～ ４分的患者：最佳支持治疗或参加临床试验。

• 一线化疗４ ～ ６个周期达到疾病控制且耐受性好的患者可选择维持治疗。

（３）鳞癌驱动基因阳性患者的治疗：

• 支持对所有ＮＳＣＬＣ 患者进行ＥＧＦＲ及ＲOＳ１检测。

• 驱动基因阳性患者相应靶向治疗。

２． 二线及后线治疗

　　首先积极鼓励患者参加新药临床研究。

（１）非鳞癌或鳞癌驱动基因阳性患者的治疗：

• 如果一线未使用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼，二线治疗时建议首先使用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼 。

• 一 线 使 用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼后缓慢进展型，推荐继续原 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼治疗。

• 局部进展型，推荐继续原ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼治疗＋局部治疗。

• 对TKI治疗后再次进展，或快速进展型的，均推荐二次活组织检查检测 Ｔ７９０Ｍ 突变状态，Ｔ７９０Ｍ 阳性者，口服奥希替尼；Ｔ７９０Ｍ 阴性者或克唑替尼治疗后快速进展的，推荐含铂双药化疗。

三线可接受单药化疗或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼。  （２）非鳞癌（多个培美曲塞）或鳞癌驱动基因阴性或不详：

• ＰＳ评分０～２分的患者一线治疗进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗，也可使用多西他赛或培美曲塞单药化疗。

• 对于ＰＳ评分＞２分患者，二线建议最佳支持治疗（前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗者可接受单药）。或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼，后线建议最佳支持治 疗。

（四）寡病灶转移的Ⅳ期 ＮＳＣＬＣ 患者的治疗

　　肺部手术前存在或手术后出现寡转移（脑、肾上腺或骨）转移者，肺部根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。

　　孤立性脏器转移灶治疗按照部位进行：

• 脑或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术和放疗。若已合并明显的中枢神经系统症状，建议先行脑转移瘤手术解除颅脑问题，择期再行肺原发瘤手术。

• 骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。 对于承重骨转移推荐转移灶手术加放疗。

（五）ＳＣＬＣ 和 ＬＣＮＥＣ 的治疗 

１．ＳＣＬＣ 患者的治疗

（１）局限期 ＳＣＬＣ 患者的治疗：

• 可手术（ Ｔ１～ ２Ｎ０ ）的：推荐根治性手术，术后病理 Ｎ０ 的患者仍推荐辅助化疗；术后病理提示Ｎ１和Ｎ２的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗，同步或序贯均可。根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗 （ＰＣI）。

• 不可手术局限期：ＰＳ 评分 ０～ ２ 分的患者：化疗同步胸部放疗。胸部放疗应在化疗的第１个至第２个周期尽早介入。不能耐受，也可行序贯化放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行预防性脑放疗。ＰＳ评分３～４分者：谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），也可最佳支持治疗。

（２）广泛期 ＳＣＬＣ 患者的一线治疗：

① 无症状或无脑转移的： 能耐受的推荐化疗＋支持治疗。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可以加用胸部放疗，酌情谨慎选择ＰＣI。不能耐受的推荐最佳支持治疗。

②有症状的：

• 上腔静脉综合征：临床症状严重者推荐先放疗后化疗；临床症状较轻者推荐先化疗后放疗；放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行 ＰＣI。

• 脊髓压迫症：应首先接受局部放疗，控制压迫症状，并给予化疗。 对于胸部放疗和ＰＣI的选择需慎重选择，通常不建议手术减压治疗。

• 骨转移：推荐化疗＋局部姑息外照射放疗±双膦酸盐治疗；骨折高危患者可采取骨科固定。

③脑转移患者的治疗：

• 无症状脑转移患者：全身化疗结束后接受全脑放疗，治疗后疗效达到缓解的，可给予胸部放疗。

• 有症状脑转移患者：推荐全脑放疗与化疗序贯进行，治疗后缓解的，可给予胸部放疗。

（３）ＳＣＬＣ患者的ＰＣI：

• 对于完全切除的局限期 ＳＣＬＣ，根据实际情况酌情决定是否接受 ＰＣI；

• 对于完全缓解、部分缓解的局限期 ＳＣＬＣ，推荐 ＰＣI；

• 对于广泛期 ＳＣＬＣ，酌情考虑 ＰＣI。

• ＰＣI 应在化放疗结束后３周左右时开始。

（４）二线治疗：

• ６个月内复发的ＰＳ 评分 ０ ～ ２ 分：推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗，也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康、紫杉醇、 多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨、替莫唑胺、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱 。ＰＳ评分２ 分的患者可酌情减量或应用生长因子支持治疗。

• ６个月以上复发患者：选用原一线治疗方案。

（５）老年 ＳＣＬＣ 患者的治疗：对于老年ＳＣＬＣ患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。２．肺 ＬＣＮＥＣ 患者的治疗

　　目前尚无统一的治疗标准，推荐参考非鳞状 ＮＳＣＬＣ 的治疗原则，内科治疗可采用依托泊苷＋铂类方案治疗。

 随访 

（一）Ⅰ～ Ⅱ期： 前 ３ 年３～６ 个月随访１次； 以后每年随访１次；

（二） 局部晚期 ＮＳＣＬＣ（不可手术的ⅢＡ 期和 ⅢＢ 期 ） 放化疗后、无临床症状或症状稳定者：１．前３年：３～６ 个月随访１次；第４、５年：６个月随访１次；５年以上：每年随访１次；

（三 ）Ⅳ期ＮＳＣＬＣ患者：无临床症状或症状稳定者：每８ ～ １２ 周随访１次；临床出现新的症状和（或）症状加重者：立即随诊。