不幸!住院20多次的多发性骨髓瘤患者再患肺癌
有些人，生命之路总是如此崎岖! 对于金华的吴某来说，不幸再一次降临到她的头上......
今年50岁的吴某4年前在金华市人民医院血液科被确诊患上了“多发性骨髓瘤”，这是是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。前前后后因为化疗及感染、复查等各种病情变化住院20多次，于2年多前常规检查胸部CT时报告其左肺下叶磨玻璃结节，当时密度甚低，建议其定期复查随访。病灶一直也没有显著的进展，期间也请胸外科及呼吸内科的医生会诊过，一直也没有确切认为是恶性的证据。前段时间(今年4月份)住院时血液科请胸外科叶建明主任医师会诊，叶建明仔细对比其住院以来的所有胸部CT平扫片子，发现4年前此处也依稀有异常，虽然进展不明显，但持续存在的磨玻璃结节还是要警惕的，而且今年的平扫CT病灶似略感较往年明显。又在下叶背段比较靠边缘的地方，遂建议其以微创手术切除病检为宜。但患者长期生病住院，反复化疗，体质差，对是否能够耐受手术心存疑虑，对手术比较抗拒。经过仔细沟通，叶建明嘱其那么也可在4个月左右以后做靶扫描来观察结节的细节与立体重建情况，若密度增加或范围增大明显考虑恶性时再干预。以下为其前几年的CT片：
上图示2014年3月时的CT图像，见左肺下叶背段已经存在淡磨玻璃结节(红色箭头所指处)
上图示2015年5月结节依然存在
上图示2016年3月病灶继续存在，但密度仍低，大小无明显变化
上图示2016年3月两肺其他部位还见多发磨玻璃影，部分边界清楚，部分不清
上图亦示两肺磨玻璃影
上图示2017年4月时他处磨玻璃结节均已吸收，而原先左下叶背段处继续存在，大小与密度无明显变化
上图示今年4月复查的胸部CT，左下结节似乎较前明显起来
4个月的时间很快就过去了，吴某听从叶建明的建议准时回院在血液科住院并复查“左肺下叶靶扫描”。结果发现左肺多发磨玻璃结节，如下各图所示：
上图示左肺下叶约5毫米纯磨玻璃结节(第1处)
上图示左肺下叶背段纯磨玻璃结节(第2处)，直径约3-4毫米
上图示左肺下叶背段主病灶，直径约1.5厘米，中央密度略高
上图示左肺上叶磨玻璃结节，直径约4-5毫米
血液科蒋志勇主任医师请叶建明再次会诊，仔细阅片后认为：吴某的左下肺背段主病灶考虑微浸润性腺癌可能性较大，直径达1.5厘米，中央有偏高密度成分，而且持续存在已经4年，今年与往年相比略有进展，应该及时手术了。
吴某听后非常当心，又说左肺有多达4个结节，体质又不好，思想负担很重，打算回避手术，要求出院回家休息，以后再复查。血液科匡跃敏主任得知她的顾虑后又找到吴某开导她，并告诉她目前多发性骨髓瘤病情稳定，肺手术现在都是微创的，她的肿瘤也在边缘部位，切除范围小，恢复快，而且本院叶建明主任医师与谭海栋副主任医师的手术组是医院公认的“黄金搭档”，手术技术好，看片仔细准确率高、责任心强，态度也很好，让其放心。匡主任其实也怕吴某回家后又因害怕手术而耽误病情。叶建明主任也反复与其沟通，告诉她手术是微创下做的，术后住院只要3-4天，没有大的风险。在人民医院血液科与胸外科诸多专家的共同努力下，吴某的情绪终于稳定下来，并下定决心在金华市人民医院胸外科接受肺微创手术。
到了胸外科住下后，吴某左肺多达4处病灶，手术方案如何制定为妥摆在了手术组面前。手术组商量后认为：吴某左肺下叶背段主病灶长期存在，近期略有进展，需要考虑早期肺癌，但正因为已经存在数年，发展慢，恶性度低，可以行亚肺叶切除，优选肺段切除，次选肺楔形切除；其余3处结节均在5毫米或以下，按目前指南并不需处理，从影像上看，基本上原位腺癌或腺瘤样不典型增生等非浸润性病变，而且结节相距较远，无法简单的一并切除，结合其长期患病及使用肾上腺皮质激素，反复化疗，组织脆性增加，缩小手术范围，快速康复是最主要的。所以决定视术中情况，若斜裂良好，则行下叶背段切除，若叶裂发育不佳，则拟楔形切除(只需5分钟左右的手术时间，风险极小，恢复极快)。手术组也将这些情况与吴某及其丈夫仔细沟通说明。
手术安排在2018.9.2进行，进胸时发现吴某胸壁肌肉菲薄，组织脆，进胸后见肺组织粉红色，弹性较差，毛细血管略扩张脆性增加，叶裂后部粘连发育不佳，遂适当游离后予以“单孔胸腔镜下左肺下叶部分(楔形)切除术”，手术顺利，术后取出标本如下：
上图箭头所指处为病灶，术后病理切片检查结果为微浸润性腺癌，再次印证叶建明的术前判断。可见听从医生的建议是多么重要!微浸润性腺癌手术是非常好的时机，在它之前的原位腺癌目前许多专家认为可以仅观察不手术(但没有取到道病理也不能百分之百确定为原位腺癌)，在它之后的浸润性腺癌则有复发转移风险，按国内肺癌治疗指南需行肺叶切除及淋巴结清扫，而微浸润性腺癌及时手术，亚肺叶切除与肺叶切除的效果统计发现无明显差别，5年生存率几乎为100%。
准确的诊断是正确治疗的前提!肺结节的良恶性判断，我们更用心，并将自己的经验总结与业内同道无私分享，只为肺结节努力，只为手术方式及指征把握更有利于患者!
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