戊型病毒性肝炎表现及诊断
【临床表现】
1、潜伏期 对戊肝的潜伏期究竟有多长，目前认识尚不统一，1955年德里流行的潜伏期为18～62天，平均40天，1983年观察志愿受试者的潜伏期是36天，1986年Azamgsn、Kashmir和我国新疆调查为10～49天，平均15天，庄辉综合3次同源戊肝流行，潜伏期为15～75天，平均36天。这与各地的流行病学特点不完全雷同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关。综合国内外报告，一致的认识是戊肝潜伏期比甲肝略长，比乙肝又短，一般为2～9周，平均为6周。
2、临床表现 目前被公认的临床型有急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎。对慢性肝炎尚有争议。
（1）急性戊肝：占戊肝的86.5%～90.0%。包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种，二者之比约为1∶5～10。
①急性黄疸型：占急性戊肝的75%，临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重。A。黄疸前期：主要表现为急性起病。起病时可有畏寒、发热、头痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状（出现率约20%），关节痛（7%～8%），倦怠乏力（60%～70%），继之出现食欲缺乏（75%～85%）、恶心（60%～80%）、呕吐、上腹不适、肝区痛、腹胀、腹泻等消化道症状。部分患者呈现轻度肝大，伴触痛和叩击痛。此期持续数天至半月。在本期末尿色渐深，如化验已可表现出尿胆红素和尿胆元阳性，血胆红素（Bil）及谷丙酶（ALT）上升。B。黄疸期：体温复常，黄疸迅速加深，尿深如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒（29%），消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解。此期一般为2～4周，个别病例可持续8周。各项肝功能化验在此阶段也升至高峰，以后渐缓解。C。恢复期：症状、体征及化验全面好转。各种症状减轻至消失平均约15天，肝脏回缩及肝功能复常平均约27天。此期一般为2～3周，少数达4周。
②急性无黄疸型：临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻。部分患者无临床症状，呈亚临床型。亚临床型感染多，而成人则多表现为临床型感染。
（2）重型戊肝：约占戊肝的5%，较甲肝重型多见。通过对近十年来世界各地多次戊肝流行的调查，一致公认戊肝的重型女性比男性多（2∶1～5∶1）；孕妇多，重型肝炎中孕妇占60%～70%，其次为老年和病毒重叠感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV时易发生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，其与亚急性重型之比约为17∶1，二者区别不能仅仅以时间来划分，根据新疆戊肝流行时的多数临床报道资料综合，还应参考如下特点。
①急性重型戊肝：孕妇多见（57%～60%），尤其是妊娠晚期更多（约占70%）；病情发展迅猛，多数孕妇在正常产或早产后病情急剧变化；血胆红素还在轻度或中度升高时，即可出现一系列重型肝炎的临床表现，且无酶胆分离现象；肝浊音界缩小与正常者各占一半；全部病例皆有肝性脑病，昏迷病例皆有脑水肿，Ⅲ度以上昏迷者成活率极低；出血程序与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥漫性血管内凝血（DIC）；预后与昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及脏器衰竭频数呈正相关，与黄疸深度无明显关系，成活者病程虽较长，但未见肝炎后肝硬化之表现。
②亚急性重型肝炎：除孕妇外，还见于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV;病情发展较急性重型相对缓慢；黄疸较急性重型肝炎深，持续时间也长，酶胆分离现象较多见；多数患者肝浊音界不缩小，个别病例可见肝脾轻度肿大，后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况下；几乎全部病例皆可出现腹水、下肢水肿和低蛋白血症，少有出现肝性脑病；病程较长，病程中可出现多种并发症；病死率与脏器衰竭的数目密切相关，脏器衰竭的频数依次为肝、凝血系统、中枢神经系统、肾脏。
（3）淤胆型戊肝：新疆资料显示少见，仅占0.1%。也有报道显示，淤胆型戊肝较常见，发生率高于甲肝约7.5%。临床表现与甲肝淤胆型相似，黄疸期较长，但预后良好。
（4）慢性戊肝：对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致。日本有报道在流行期有58.2%病例发展为慢性肝炎。国内赵素之对500例急性戊肝做3～28个月随访，发现有12%患者的症状、体征、肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性迁延性肝炎改变。但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访，都未发现有慢性化病例。国内庄辉、印度Khroo等人的观察，也未发现急性戊肝发展为慢性化者。这些结果的不一致是否与病毒株型别、人群的免疫水平、年龄及其他社会因素有关，均待进一步研究。
（5）不同生理阶段患戊肝时的临床特点：
①妊娠期戊肝：不仅发生率高且易发展为重型，1986～1988年新疆戊肝流行时，孕妇发病占24%。在重型肝炎中孕妇占27%，非孕妇占4.6%，病死率也高，多国报道在10%～20%，最高有39%者。妊娠晚期病死率最高（20.96%）、中期次之（8.46%），早期（1.5%）与一般育龄妇女（1.4%）接近。病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重肝水平时，即发生肝脑综合征。肝脏缩小者占一半。肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主。大出血后的肝组织同时呈现缺血、缺氧改变。容易发生流产、早产、死胎及产后感染。往往在产后病情急转直下，主要死因为脑水肿、产后出血、肝肾综合征、上消化道出血及脑疝。在向重型发展的过程中相继出现Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子减少，多数病例血小板和纤维蛋白原正常，仅个别发生DIC。
②小儿戊肝：随年龄增大，发病率渐高。未见有新生儿发病的报道，1～3岁病例占发病的22.2%，7～14岁占77.8%。若与成人相比儿童发生率低，新疆报道过3160例，患者中儿童占9.11%，病死率0.52%，也较成人为低。起病急，症状较轻。发病初期有呼吸道症状者较多（6.7%～20.3%），脾大的比例（19.8%）高于成人（0.22%）。虽黄疸型病例占绝大多数（98.2%），但不如成人黄疸升高幅度大，持续时间长，肝功能改变以ALT升高为主。
③老年戊肝：发病率约占总发病数的3%～10.9%，比成人低，比儿童高。起病较隐袭。临床也以黄疸型为主，淤胆型肝炎所占比例较多，黄疸深，持续时间长。病程相对较长，恢复较慢，住院时间比成人组约长1倍。重型肝炎相对较多，高于成人组但低于孕妇。并发症多，易继发感染。预后较好，病死率低，未见变慢性报告。
【诊断】
应根据临床表现及实验室检查，结合流行病学情况进行综合分析，按照“病毒性肝炎防治方案”（以下简称“方案”）规定条件判断该病人有无肝病，肝病是继发于其他疾病还是病毒性肝炎，再依病原学检测结果确定是否为戊肝。（由于抗-HEVIgM有一定的假阳性率，抗-HEVIgG在部分患者可持续很长时间，故最好同时检测IgM与IgG，并连续检测，观察动态变化，确诊意义就更大。）病理诊断可增加临床诊断及分型的可靠性。在“方案”所列的各种临床分型中，戊肝未见有肝炎后肝硬化，至于有无慢性戊肝，争议较大。现被公认的临床型有急性肝炎，重型肝炎和淤胆型肝炎。
