一起轻微脑中风拒赔案例

某原创NO.223/保险纠纷实录第14期

本期分享一起轻微脑中风的拒赔案例。对于中国人来说，近些年脑中风发病率排名世界第一且有年轻化趋势。现在的重疾险大多也有轻微脑中风的轻症赔付条款。但正如上期所说，重疾险不是所有的重症、轻症都是确诊即赔，有些需要达到一定的条件，当然我们也多次强调做好健康告知的重要性。今天的分享就是因为脑中风赔付条件和健康告知引起的拒赔案例，我们一起来看。

01. 案例资料

案例来源：（2019）皖12民终5303号

上诉人：刘飞

被上诉人：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司

涉及产品：金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)

02. 事件经过

购买

2016年4月29日,刘某作为投保人和被保险人与太平洋人寿保险阜阳公司签订金佑人生终身寿险(分红型)A款(2014版)及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)保险合同,保险金额为83000元,每期保险费分别为6391元、1751.3元,按年缴费(10次交清)，保险期间自2016年4月30日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,合同生效日为2016年4月30日。

案涉保险合同签订后,刘某按合同约定分别于2017年4月29日、2018年4月29日缴纳了保险费。

出险

2019年1月14日至2019年1月19日,刘某因头痛在太和县人民医院住院治疗5天,出院西医诊断为颅内静脉窦血栓形成、脑梗死个人史、高同型半胱氨酸血症。

拒赔

刘某认为，其所患疾病符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)中关于特定疾病“轻微脑中风”、“特定疾病提前给付保险金”和“保险费豁免”条款的规定。

后刘某向太平洋人寿保险阜阳公司申请理赔，太平洋人寿保险阜阳公司未予理赔，刘某提起诉讼。

03. 争议点

保险条款原文

1、合同第17页附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款关于特定疾病提前给付保险金条款约定:

若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病,太平洋人寿保险阜阳公司按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病保险金予重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。

上述合同第17页附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款关于保险费豁免条款约定：若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件,太平洋人寿保险阜阳公司除给付特定疾病提前给付保险金外,对分期支付保险费的投保人,按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费:自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定的支付日起,每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费,直至本附加险合同终止,被豁免的保险费视为已支付。

2、同第29页附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款关于特定疾病的定义为：

本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术;

对轻微脑中风的定义为：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。

原告被保险人认为：

“脑梗死个人史”及“陈旧性脑梗死”均是医学专业用语，不能以字面意思理解为准，陈旧性脑梗死是脑梗的类型之一，是中老年常患的疾病，保险公司并未举证证明刘某在2019年确诊之前患有脑梗死，或存在带病投保的情形，其2019年首次确诊符合保险合同约定的情形。

被告太平洋人寿认为：

刘某因头痛在太和县人民医院住院治疗,出院西医诊断为颅内静脉窦血栓形成、脑梗死个人史、高同型半胱氨酸血症,其中“颅内静脉窦血栓形成、高同型半胱氨酸血症”不属于案涉保险合同特定疾病定义中“轻微脑中风”的确诊范围（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）

而“脑梗死个人史”虽属于“轻微脑中风”定义中的脑梗塞，但不符合案涉人寿保险合同中“特定疾病提前给付保险金”中“被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病”的要求。

04. 法院判决

一审

一审刘某所患上述疾病，不符合其与太平洋人寿保险阜阳公司签订的保险合同的相关约定，因此，刘某的诉讼请求，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：驳回刘某的诉讼请求。案件受理费108元，由刘某负担。

刘某不服，继续上诉。

二审

二审法院认为：太平洋人寿保险阜阳公司辩称刘某病历中诊疗经过记载其为“陈旧性脑梗死”，故陈飞之前就患有脑梗死，不是初次确诊，保险公司依法不应承担保险责任。“陈旧性脑梗死”属于脑梗塞中的一种类型，是医学专业词语，不能仅从“陈旧性”字面意思理解，确诊是需要经过专业的医疗设备及专业医生予以确认，陈飞于2019年经太和县中医院检查首次确诊，太平洋人寿保险阜阳公司并未提供任何医院检查单据及住院治疗病历证明刘某在该次治疗之前已患有脑梗死或存在带病投保的可能，应承担举证不能的责任，其辩解不能成立，本院不予采纳。原审判决未予支持刘某诉请不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：

撤销一审判决，判决中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司支付特定疾病提前给付保险金16600元，限自本判决生效之日起30日内履行完毕；判决中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司豁免刘某为被保险人的“金佑人生终身寿险（分红型）（2014版）”及附加“金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”的保险费，自2019年4月29日起每年免交当期应付的主险合同及本附加险合同保险费8142.3元，共计豁免八期，直至本附加险合同终止。

05. 大鱼点评

此案一波三折，从条款和客观事实来看，保险公司的拒赔有一些道理，一审判决也站在了保险公司一边。二审虽然并没有提交新的证据，但判决反转投保人获赔。其实看过很多理赔争议案例，谁主张，谁举证，保险公司无法证明其不如实告知，则法院判决保险公司理赔是是大概率事件，上一期我们也专门聊过保险法中也有“不利解释原则”这样利于被保险人和受益人的解释。

然而这里我们也需要提醒的是，不是每次这种情况都能获得法院的“偏袒”，保险本来就是防范小概率事件，作为投保人，也应该做好健康告知，同时对赔付条款有基础的了解，这样才能确保赔付时能够万无一失。

另外，从这个案例我们也能发现一些问题，投保人每期保险费8000多元，但保额只有83000元。特定疾病提前给付保险金更是只有16600元。对于普通家庭来说， 保险所起到的杠杆实际是偏小的。这里也提醒大家，普通家庭想转移风险，那么保险配置应该重点考虑做高保额，否则真到不幸发生时，才后悔赔付金额杯水车薪。