介入通开主动脉,貌似平静多凶险——如何化险为夷?

病例简况

男性,58岁,双下肢间歇性跛行7月,加重1周。患者曾以“椎间盘突出”在外院就诊,治疗后并没有什么效果。

到底是什么情况?

难道不是椎间盘的问题?外院医生也在疑惑,做个彩超吧!结果发现“腹主动脉中下段至髂外动脉血栓形成,管腔闭塞”!

腹主动脉,这可是供应下半身的动脉主干呀!而髂外动脉就是从腹主动脉向腿部延伸的动脉主干。这些血管都闭塞了,情况可就严重了,处理起来也会异常艰难。所以,患者前来我院介入门诊就诊,诊断为“Leriche综合征”而被收入介入病区。

何为Leriche综合征?

1923年,法国的leriche医生首次报道了一种病例,它由腹主动脉闭塞所引起,包括跛行股动脉搏动减弱甚至消失以及勃起障碍等表现的“三联征”。故学界即将此类疾病称之为Leriche综合征。

诊断是否可以确立?

为了进一步确诊并制定合适的治疗方案,CT血管造影(CTA)就是必须完成的术前无创性检查方法了。CTA检查提示“腹主动脉自肾动脉开口水平至以下节段完全闭塞,双侧髂总动脉至双侧髂外动脉中段闭塞。”右侧示意图中的黑色部分代表累及范围,情况的确不容乐观。

患者CTA示腹主动脉自肾动脉开口至双侧髂外动脉中段闭塞

为什么症状看起来并不严重?

leriche综合征常为逐渐发展的慢性症候群,病变初始部位常在腹主动脉末端分叉处,逐渐而缓慢发生主动脉闭塞,因而有机会建立侧支循环,故很少引起明显的急性缺血表现,初期的症状、体征可能并不严重,容易被疏忽或轻视

如果不处理会有什么危害?

随着病情发展,病变可从初始部位向两端进展,向下累及双侧髂动脉甚至是双侧股动脉,向上可累及腹主动脉大部,严重影响双下肢以及内脏血供。患者可出现下肢间歇性跛行逐渐加重、继发静息痛、缺血性溃疡、坏疽等症状。同时,由于盆腔脏器血供锐减,出现血管源性阳痿,严重影响生活质量和“男性雄风”。当重要的内脏动脉受到累及,则可出现肠坏死、急腹症,如果累及到肾动脉,则可出现急性肾衰,危及生命

如何为患者解除危难?

目前尚无针对leriche综合征有效的内科疗法,而外科疗法创伤大,故微创的腔内介入治疗越来越受到重视。血管腔内介入治疗的优点是创伤小,血管复通效果好,对男性性功能无影响,住院时间短。

因此,介入病区组织了疑难病例讨论,拟定了介入诊治方案:

1.先经肱动脉入路置管溶栓5天,尽量减少血栓负荷;

2.双侧股动脉入路,尝试疏通并抽吸血栓,以开通闭塞的腹主动脉和双侧髂动脉,再植入血管支架以重建正常的主干血运。

如何规避介入诊疗的风险?

由于患者病情的严重程度已超过大部分leriche综合征病例,其主髂动脉闭塞段长,预计开通难度高,且存在血管损伤大出血、下肢远端栓塞等风险。

另外,患者主动脉闭塞范围大,其上端已平齐甚至部分超过肾动脉开口水平,介入操作可能引起肾动脉栓塞致急性肾功能衰竭等风险。因此,必须有“如履薄冰”的谨慎态度,做好应急预案才行!

怎么办?

1.全科响应,主力上阵,并与院内、外专家共同推敲方案细节,查漏补缺;

2.完善准备各类器材、药品,做足预案,协同工作;

3.术中重点关注肾动脉和双下肢状态,严防异位栓塞;

4.联系血管外科以备应急处理;联系ICU做好术后监护预案。

介入医生是如何化险为夷的?

患者经置管溶栓后5天,主动脉闭塞层面没有明显改善,仅见侧支动脉流速较前稍增快。不能再拖了,溶不掉的较老旧血栓块只得靠抽吸等机械开通手段来完成了!

溶栓后DSA示腹主动脉自肾动脉开口至双侧髂外动脉中段仍闭塞

经双侧股动脉入路开通双侧髂动脉及主动脉过程中,抽吸出大量血栓,但开通到主动脉肾动脉水平时,还真的出现了预案中想到的双侧肾动脉栓塞的紧急状况!

肾动脉栓塞必须争分夺秒解决!由于预案充分,措施得当,进入双侧肾动脉的血栓块及时得到清除,随后的血管成形和支架植入等一系列复杂高难度操作也顺利完成,手术历时近4小时。

a.术前造影;b.双侧入路疏通和抽吸操作;c.肾动脉异位栓塞(白箭);d-f.紧急肾动脉栓塞抽吸;g.复查示肾动脉血栓大部分抽出,主动脉部分开通;h-j.球囊扩张主动脉至双侧髂动脉;k.支架植入后再球囊扩张狭窄段;l.复查示主动脉至双侧髂、股动脉全程通畅。

介入治疗效果如何?

术后结合积极的抗血小板、抗感染、扩容、利尿等内科疗法,各项化验指标良好,体格检查提示双侧足背动脉和胫后动脉搏动明显。复查彩超:双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉和膝下动脉全程通畅,流速较术前明显增快。患者原有症状消失后,开心出院了!

因此,无论是影像学评价还是临床评价,该例患者的治疗均取得成功,也证明介入治疗对于“Leriche综合征”是可以取得良好效果的!

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