小飞哥说故事
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《伤寒论》的六经病证是一个辨证体系。六经可以单独发病；也可以两经或者三经合病（同时发病）；六经中某经病通过过经、传经涉及他经为病，则或为并病，或转属他经为病；三阴经病可不通过三阳经传变而为直中，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。可见，对六经为病的种种类型，《伤寒论》是通过以症状为依据来辨证的。如“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日大便硬者，为阳明病也”（187），此为太阴转属阳明。又“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴也”（269），则为少阳转三阴之证。主症直接反映疾病本质方面，从症则从侧面印证主症的病机。因此，《伤寒论》十分重视主症的辨证，如小柴胡汤证“但见一证便是，不必悉具”（101）。故伤寒五六日，呕而发热者，即柴胡汤证具（149）。抓住了主症，也就掌握了主证，就可鉴别其兼证、变证以及夹杂症状。如桂枝汤加减方，便是桂枝汤主证发生兼、变证即夹杂症状的辨证变化。《伤寒论》亦重视从症对主症的辨证作用，如“自利不渴者，属太阴”（277），“自利而渴者，属少阴也”（282），则以不渴与渴之从症，作为主症自利的辨证关键。疾病在发生、发展和变化过程中，由于人体阴阳消长和邪正斗争处在一个动态的过程，某些临床症状常呈现量性改变，《伤寒论》据此作为辨证的依据。如厥阴病属寒热错杂，其寒热之孰多孰少，对于辨证至关重要。“伤寒病，厥五日，热亦五日”其厥热持续时间相等，且第六日不厥者，则自愈（336）。而“厥四日，热反三日，复厥五日……寒多热少”，则其病为进（342）。《伤寒论》不仅重视相关症状的定量对比，而且还指出了同一症状在病变中量的变化所具有的辨证意义。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”（279），可见对应其腹痛之时作与持续，程度之轻与重，辨证则有脾虚与胃实之别。临床上某些症状常有关联，但病机不同，故《伤寒论》重视相关症状辨证。如烦与躁。“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”（239），此烦躁乃邪热炽盛，心神不安所致。“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”（269），其躁烦则为少阳传入三阴之候。但是，烦与躁也有不同时发生的，故又当深入辨证。“少阴病，恶寒而躁，时自烦，欲去衣被者”，其烦为阳气来复，正与邪争之兆，故可治（289）；而“少阴病，四逆，恶寒而身 ，脉不至，不烦而躁者”，此躁乃真阳败绝，心神散越，故死（298）。《伤寒论》中，许多证似同而实非。如大、小结胸证，寒实结胸证，痞证，脏结等，它们或致病之因相同，或发病部位相近，故《伤寒论》重视类证的辨证。指出痞证是心下痞，“按之自濡”（151）；小结胸证是“正在心下，按之则痛”（138）；大结胸证是“心下痛，按之石硬”（135），或“从心下至少腹硬满而痛不可近”（137）；寒实结胸证是“无热证”者（141）；脏结是“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋”（167）。又如脏厥是“躁无暂安时”，而蛔厥乃“静而复时烦”（338）。疾病的演变常表现为序性发展的过程，故《伤寒论》重视症状发生先后相关的辨证。如“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴……至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止”（278），此先烦后利，为正气奋起驱邪外出之征，故为必自止之自愈之兆；而“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者死”（300），此先利后烦，为正脱邪扰之危象，故死。又如厥证之寒热辨证，热与厥出现的先后关系极其重要。“伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。”（335）唐容川指出：“前热者后必厥，是言前热后厥，以热为主。”程郊倩强调说：“热在前，厥在后，此为热厥。”反之，先厥为寒厥，后发热则为阳复之兆（331）。太阳腑证有蓄水与蓄血的不同，“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也”（126），可见《伤寒论》以小便不利与利为辨证关键。但是，蓄水证之小便不利、水毒内停与瘀热互结，又可导致蓄血证；而蓄血之瘀热在里，阻滞下焦肾与膀胱，致肾气不固，水府热结、气化失司，亦可出现小便不利，甚则尿少尿闭之蓄水证。故吴又可说：“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利便为蓄血也。”因此，《伤寒论》对二者之辨在于早期鉴别。肾司二便，故二便关系密切。《伤寒论》亦重视其相关辨证，特别是在阳明腑实辨证上至关重要。“小便数者，大便必硬”（244），所以，在不大便六七日时，须视其小便利，方知其屎定硬，才可与攻之之法（251）。在阳明病大便硬时，“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”（203）。可见，通过小便之利与不利，对大便之硬与不硬的辨证，有重要的意义。《伤寒论》在辨证过程中，通过摒除相关阴性征，促进对辨证结论的肯定。“伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”（39）即辨证为大青龙汤证之身重时，必须摒除少阴证之身重。为了摒除相关病征，以确切辨证，《伤寒论》有时应用测试法。如“阳明病……若不大便六七日”，与小承气汤服用后，腹中不转矢气者，则除外“初头硬，后必溏”，方可辨证为阳明腑实之证（209）。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”可见，体质状况在发病中关系极大。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（102）此伤寒表证初起，未经汗下误治即见悸烦症状，乃患者素体阴阳气血两虚，阳气虚则悸，阴气虚则烦，故治当温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解。同时，体质盛衰还影响疾病的转化。“发汗后，恶寒者，虚故也：不恶寒但热者，实也。”（70）妄汗之后，在体虚之人则易成虚证；在阳旺之人，则易化燥伤津转为阳明实证。人与自然环境息息相关。因此，人体疾病的发生、变化、转归与自然变化密切相关。《伤寒论》开时空相关辨证之先河。如干姜附子汤证之昼烦夜静（61），成无己指出：“阳旺于昼，阳欲复，正不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠。夜阴为主，阳虚不能与之争，是夜则安静。”故辨证为阳虚阴盛。天之阴阳亦能助人之正气抗邪外出而病愈。因此，《伤寒论》有“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”（7），以及六经病各有“欲解时”等辨证之说。病之变化，不可胜数，当其疾病表现错综复杂，扑朔迷离时，《伤寒论》通过诊断性治疗的反馈信息以指导辨证。如对“反能食”的厥证，若食以索饼后，暴热来出而复去者，则为除中（332）。又如通过饮水后的吐、呕、哕的不同反馈信息，以判断病变部位，水入则吐为太阳蓄水（74）；渴饮水而呕乃太阴伤寒（98）；饮水则哕为阳明中寒（226）。《伤寒论》中某些方剂的加减变化，实际上是从治法相关的角度指导了辨证。如太阳病误汗致心阳虚，治当温通心阳，以桂枝甘草汤适心阳虚表现为心下悸、叉手自冒心者；如伍以潜镇安神，则为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，适心阳虚较重，致心神浮越而心悸烦躁者；如佐以镇惊安神，兼涤痰浊，则为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，适心阳亏虚，水饮浊痰上扰之心悸、惊狂、卧起不安等。同一治法引起疾病的不同变化，亦是治法相关辨证的一个方面。
