15.中医诊法之谜——望闻问切之问诊
医生对于病人自诉病情之后，对病人家属进行有目的的查询病情，就是问诊。《灵枢.师传篇》早就提出“临病人问所便”。后经历代医家的不断发展和补充，内容更加充实，问诊便成为了四诊中的一个重要组成部分。
病人除了有些证状和身体上的变化，可以由医生察知之外，有些证状是病人自觉的，必须病人的自述。如病人过去的病史或家属病史，以至病人得病前后情况和工作环境等等，都要靠病人自述，或由家属代述。
问诊的目的，在于探取与辩证施治有关的资料。因此，不能单靠病人自述，必须问病人重点询问，根据病人自述和望、闻、问、切所得（如临床各种疾病的主要证候），及其发病有关的资料，作系统的询问，同时还要多方启发，取得其信任，则病人才会倾吐衷曲，从而可以把握病情的要领。
▌（一）问一般情况
问诊第一步，是问病人的姓名、年龄、职业，住址。连同性别逐一记录在病案表上。
姓名：问姓名，是为了病案的记录与查询，并使处方给药不致差错。
性别：记录性别，除了妇女有妇产病的特点之外，男女性别在其他疾病的辩证上也有参考价值。
年龄：人体发育，随年龄的不同而有所分别，故年龄和疾病有密切关系。
职业和婚姻：有些疾病的发生与职业或婚姻有关，因此，须问明职业的二种环境及婚姻状况，作为诊断的参考。
籍贯和住址：生活所在地对人体的健康有密切关系。《素问.异法方宜论》早已注意这一问题。清代喻嘉言指出：“识别时须高卑燥湿，五方忌宜。”徐灵胎《医学源流论》有“五方异治”的理论。这是在人与自然相关的观点引导下所发展的理论。举例来说，如血吸虫病，钩虫病，瘧疾，丝虫病，大骨节病，瘿瘤病等等，每每在其些地区流行。故临床上询问病人的籍贯及居住地点和最近以前到过的地方，是十分必要的，住址还可作为疗效追踪观察的依据。
▌（二）问生活习惯
生活习惯能影响病情，故饮嗜欲、生活起居往往与疾病有关。饮食五味有所偏嗜的，往往与脏气的偏盛偏虚有关。如平日喜热恶凉的，是阴气偏胜；喜凉恶热的，是阳气偏胜。饮食无节的，胃肠病多。嗜酒茶的，多病痰湿。
生活方面应特别注意精神生活的状况，如心情愉快，则气血调和；心情苦闷，则气血拂郁某些病人应按七情所伤进行调理，还要从思想上给以开导，才易治愈。
▌（三）问家属病中与既往病史
由于某些疾病是有遗传性和传染性的。因此，询问病人及家属的病史，可以帮助诊断。
病人的既往病史，往往与当前的病证有因果关系，因为有些疾病经过治疗后，证状虽已消失，但病根未除，如瘧疾，癫痫，梅毒，胃病，中风等病，一旦条件盛熟，便能复发。故问明过去病史，对诊断当前病证极有帮助，
▌（四）问起病
疾病过程往往是变化多端的。病人就医，不一定一开始就由一个医生诊治到底，这是一方面，另一方面，急性病往往朝夕病情有很大的变化，慢性病经过时间较长，病情更加复杂。因此，要求对疾病过程有一个全面的了解，必须详细询问，才易掌握疾病的实际情况。如伤寒要注意六经传变，温病要注意卫气营血或三焦的传变，并应进一步了解在治疗中的经过情况。
▌（五）问现在证状
现在证状，是问诊中的要点，是辩证的主要依据之一。明代张景岳总结前人问诊的要点。写成《十问篇》。《十问篇》的内容是：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”后人把末句删去，补充以“九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”张氏认为：“十问者，乃诊治之要领，临证之首务也。明此十问则六变具存而万病形情，具在吾目中矣。”
张氏的《十问篇》言简意赅，成为后世问诊的主要内容。根据张氏十问的精神，分述于后：
寒热十疾病主要证候之一，所应首先询问。
1）恶风与恶寒：
一、病人感觉寒冷，虽不当风亦寒冷，身发热亦不愿去衣被，甚至加衣被或向火取暖，仍觉寒冷的，称为“恶寒”。
二、病人怕风，遇风便觉难耐，皮毛耸起，但加衣被或居密室，便无所恶的称为“恶风”。
恶风与恶寒，有表证也有里证，有寒证亦有热证（见《八纲》章）。
2）发热与潮热：
一、病人自觉发热或医生以手按病人肌肤，觉其热较常人高，称为“发热”。
二、按之热甚，或久按两热更甚称为“壮热”。
三、热如潮水之来，一日一发按时而至或按时而热更甚的，称为“潮热”。
四、时寒时热，来去不足，反复发作的，称为“往来寒热”。
发热有轻重，病人有自觉的，亦有不自觉的，对于发热高低的鉴定，如使用体温计，更为确切。
问寒热主要是辨外感内伤，邪正盛衰，阴虚阳虚等。
1）辨外感内伤：问寒热可以辨外感内伤，分述如下：
外感：聚然发作，恶寒发热，虽加衣被，仍然恶寒，手背热高于手心，背部热甚于腹部，并兼见其他外感证状。
内伤：慢性发作，寒热问作，恶寒得衣被而减，手心热高于手背，胸腹部热甚于背部，并兼见他内伤证状。
2）辩邪正盛衰：就寒热的轻重，可以观察邪正的盛衰。邪气外聋，体表必先恶寒，阳气不能发泄，因而发热。邪轻正盛的，恶寒发热较轻；邪正都盛的，寒热必较重；邪盛正衰的，恶寒重而发热较轻。
3）辨邪在阴阳：寒热亦有昼夜轻重之不同，昼烦热而夜安静，是邪旺于阳分，其病在阳，夜烦热而昼安静，是邪陷于阳分，其病在阴，须要分辨。
4）辨阴虚阳虚，每日午后潮热，缠绵不已的为阴虚。畏寒自汗，四肢觉冷的为阳虚，虚阳外越，也会发热，要参看脉证来鉴别。
汗液是体内阳气，蒸化阴液所成，从腠理汗孔而透达于体外。《素问.阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”所以阳气亢盛，汗出必多；卫阳部固，汗出亦多。一是邪气有余，是正气不足。内伤汗出属虚，不是阳虚不能固表，就是阴虚不能摄阳。外感有表虚表实之分，腠理闭密而表实，则无汗；腠理松疏而表虚，则有汗。
外感表实证，经发汗后，邪随汗解，热退身凉脉静，舌苔渐退而痊愈，这是正常现象，但是汗出不一定邪已消退，也有汗出后热势稍减，而脉数舌苔渐厚，热仍续发的，所以外感暑湿等证，常有汗出而邪不去的，不能因汗出而认为外邪已解。
自汗、盗汗：汗自出，分自汗与盗汗两种。日间汗自出的，叫“自汗”。多属阳虚，睡后汗出而醒时即止的，叫“盗汗”。多是阴虚。亦有阴阳两虚相兼为病的，须结合脉证加以分析。
头面出汗：头面出汗兼有烦渴，舌黄，脉浮数等证，是上焦热蒸；有身重，怠倦，舌苔黄滑等证，是湿热郁蒸；有肢冷，恶寒，苔白滑，脉沉等证，是阳虚所致。若额汗而喘，是阳脱之兆。
绝汗：当病危重时，汗出油如珠，淋漓不止，是阴阳离决，阳气奔散于外，名叫“绝汗”。
战汗：先见战栗而后汗出的，名叫“战汗”。多是邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复。邪正相博，便成战汗。战汗是邪正相争，为疾病的转折点。若汗出热退，身凉脉静，为邪去正安；汗后身凉脉燥，为正不胜邪。
头身疼痛，是常见的证状，根据痛苦的久暂，部位和作止的时间，寒热的有无等情况，可以辨别阴阳表里寒热虚实。
一、头部
头痛：头暂痛的多因邪气实，痛无休止。久病的多因元气虚，时痛时止。暂痛的有外感头痛，也有火邪头痛；久痛的有阴虚头痛，也有阳虚头痛。但亦有暂痛而虚的，久痛而实的，不可拘执，妇人头痛，多因肝阳上升，肝阳亏损所致，总须结合脉证，加以辨别。
头痛的六经分证：
太阳经头痛：痛时后连项背。
阳明经头痛：痛再前额或连眉棱等处。
少阳经头痛：痛在两侧或太阳穴附近为甚。
太阴经头痛：头痛而重，腹满自汗。
少阴经头痛：头痛连脑齿，指甲青。
厥阴经头痛：痛在巅顶，牵引头角，自觉有气上逆，甚则作呕。
头眩晕：头眩晕，也有新久虚实的不同。暴眩多实，多是肝火上升，与痰气不降；久眩多虚，多是气血不足，或肾气亏乏。至痰湿停留，清阳不升，也会作眩。都应注意所兼脉证。
二、身躯，经脉遍布全身。
经脉受邪，多见于身躯疼痛。由于处邪的侵入不同，故痛觉得部位也有异。此外，又有表里寒热，虚实等分别。
外感风寒，身痛无定处，或上或下，兼有表证，表脉。虚劳证，身体忽觉痛苦，是阴虚已极，不能滋养筋骨，营气不支，证属难治，妇女产后，身痛无表证的，多由血虚或淤血滞于经络所致。
痹痛：痛多在关节，是风、寒、湿邪为病。痛处不移，身躯重着的，叫着痹（湿多）；痛处转移，遍历关节的，叫做痹（风多）；剧痛的则叫痛痹（寒多）。
腰痛：腰是肾之府。腹部痠软无力，其痛绵绵，兼小清长，大便溏，腰冷而痛的，是肾阳虚；兼见大便秘小便赤，时觉虚火上炎的，是肾虚。腰痛如坐水中，身体重，腰部似带重物，天阴或久坐加甚的，是湿痛。痛如锥刺（曾经跌打扑伤，或内有积瘀）。痛处不移，不能侧，或大便黑色的，是血瘀痛。
背痛：背连肩，项背强的，是太阳经病。背痛久不愈，应结合脉证，审查是否肾虚，或风湿为病。
大小二便的形色味和频度，也是辨证要点之一。除望诊、闻诊外，也可以问诊得之，以辨别疾病的表里寒热虚实。
(1)问大便
便秘：大便秘结，数日不通，虽有寒热虚实之分，总由肠内津液不足或阳气衰虚所致。便秘兼潮热口渴，舌燥苔黄，腹部硬满的，是热证，实证。老人血燥津枯，及妇女产后或病后气血未复的便秘，多是虚证。便秘面色苍白，喜热饮，六脉沉迟的是冷秘。
溏泻：大便溏薄，便时肛门有灼热感觉，粪有腐臭气的，是热滞。便溏腹痛肢冷，舌白口淡的，是寒证。
大便先硬后溏的，不是真硬，或因脾虚有湿，要结合脉证来判断，每日天未亮时便泻（古人称为五更泄），多属肾阳虚。
下痢脓血，日夜无度，里急后重的，为痢疾。
下泻上吐不止，甚则转筋抽搐，内削目陷声嘶的，是霍乱证（泄泻，痢疾已详大便的望诊）。
（2）问小便
小便过多，是阳气不足。渴饮而小便多的，是消渴证；不渴饮而小便较多的，名“内消”，是肾脏虚弱。
小便短少：有因热伤津液，或因汗吐下后，耗损津液而致；有因脾不健运，水蓄，于内所致。但后者一般兼有肿胀，多见于水肿证。
小便频数：小便频数而短赤，是下焦湿热；小便频数而澄清，是下焦虚寒；小便频数而涩少，是阴虚内热；大便硬而小便数的，多是脾约病。
小便不利：小便不利，多是热邪为病,小便短赤不利，是热在下焦（属肾与膀胱）。妊娠小便不通，名转胞是胞压膀胱所致，膀胱作胀而小便不利，多见于老人的气虚证。（淋病小便不利见望诊）。
小便自遗：成年人睡中遗尿，多因下焦虚寒或大病后元气虚损所致，并须察其兼证兼脉来辨别。小儿睡中遗尿，多由身体机能发育未健全或不良习惯所造成。
小便癃闭：癃是小便点滴而出，闭是西欧阿扁点滴不出。癃闭是危急证候，水道不通，上侵脾胃则为胀为呕，外侵肌肉则为肿，再及上焦则为喘，数日不通，可引致死亡。下焦蓄热而小便不通，必腹胀气急，心腹痛而呕逆。气虚而不通，多由攻伐太过，或年老年衰，轻证只是小俱短少，或觉小便费力，甚则癃闭。阳虚而小便不通，其脉沉，四肢冷，小便点滴不出，是膀胱气化失常所致。
问饮食的多少，可知脾胃的盛衰，问口味爱恶，可察脏腑的虚实。
（1）渴饮：口渴引饮不休的，多属热；口中和索水不欲饮的，属寒；大渴谵语，不大便的，属实热；常欲饮水，饮水不多的，属虚，或是湿热；喜饮热的有因湿盛，有因虚寒，也有因膈间痰滞所致。内有实热而渴不多饮的，是湿渴热郁，津液不升所致。口干欲饮，但饮欲漱口，不欲下咽的，是血热有淤。先渴饮而后作呕或水入即吐得，多是水停胃中；先有呕吐而后渴饮的，是胃津已伤而引水自救的现象。
（2）食欲：“有胃则生，无胃则死”，是诊病的大纲。病中食量渐增是胃气渐复，病虽重亦有转机；食量渐减，是脾胃气虚，病势虽轻，亦有转剧的可能。凡病得食稍安的，多是虚证；得食更甚的，有实证也有虚证，当参考脉证而定。但饮食之增减，还须随具体病症而作出诊断。
外感减食，多是脾胃气滞；内伤减食，多是脾胃气虚。若病初起，或病轻而食欲大减，或白计治疗而食欲不振，是病未深而胃气先伤，或中气已满，不能鼓动胃气。善食仍饥，能食而瘦，是胃火过旺，胃阴必伤，有渐成中消证的可能。似饥非饥，想食而食又不多，似痛非痛，胃中热辣不宁的，是嘈杂证。饥而不欲食，是脾阴伤。
（3）口味：问味分两种：一是口中气味，一是嗜味。
口中气味：胆气上溢则口苦，肝热则口酸，肺热则口辛，肾热则口咸，脾浊上泛则口甜。肠胃有湿，水气不化，则口淡；病后胃虚，水湿停留也口淡。
嗜味：嗜味与地区的习惯有关系，虽临床上有肝病嗜酸，心病嗜苦，脾病嗜甘，肾病嗜咸，肺病嗜辛的说法，但不能单纯以此作为诊断依据，必须四诊合参，才可决定。
胸腹部是脏腑所在，故问胸腹为问诊中的要点。
（1）胸部：痞满：胸满而不痛的为痞满。兼有胸冷，咳吐延沫，脉迟等证，为寒脾，烦渴脉数，为热痞；少气呼吸不畅，脉弱，喜太息，为虚痞；咯痰多，脉滑，为痰痞。
结胸：胸满至心下而痛的，为结胸。结胸证有大小的区别，如胸连脐腹硬痛手不可按，日晒所潮热，不大便的，为大结胸；如结胸正在心下，按之则痛的，为小结胸。伤寒胸胁苦满，寒热往来的，为少阳病。杂病初起，胸胁胀满，情怀不畅的，是肝气郁结。胸痛彻背，喘满太息的，是胸痹证。
（2）腹部中脘痛，手不可近按的，是胃病。大腹当脐痛而势缓的，是脾土虚寒；痛而势，急的，是脾络不通。当脐左右痛多是冲脉寒气凝聚，脐下至毛际处（小腹）硬满而痛，小便利的，是蓄血证；小便不利的，是弱闭膀胱。少腹痛，多是肝气郁于血络；若痛有定处不移，是淤血凝滞，或是肠痈。绕脐攻痛，按之坚满，小便秘结，心烦口渴，是燥结大肠。少腹作痛，控引睾丸，是疝气痛。腹痛时作时止，痛处来去不定，经久不愈，多是虫痛。
痛处喜欢多属虚拒按多属实；得热痛减为寒，得冷痛减为热。
▼ 附注：
胸腹部是脏腑所在，先知其部位所属，问病人所苦，便知病在何处。两乳中（膻中穴）六上，谓之胸；胸下两乳中间至鸠尾处，谓之膺胸；乳下两旁至肋骨尽处，谓之胁；肋骨尽处之下，谓之季胁，心肺藏于胸中，心偏左侧。肝脾居于膈下末肋之内，脾在左，肝胆偏右。鸠尾之下至中脘，谓之心下。心下至下脘之间，为阳明胃腑所属。大腹当脐者乃太阴脾之所属。肠綄腹中，从气街上行挾脐两旁者，属于冲脉。 脐上脐下正中，为任脉之部。脐下至毛际为小腹，属膀胱，胞宫之部。小腹两旁为少腹，为厥阴肝经所过。厥阴之脉络阴器。
耳是肾窍，为少阳经脉所过，又是宗脉所聚处。目是肝窍，五脏六腑的精气皆上住于目。问耳目，可知肝肾和各脏腑的情况。
（1）耳：耳聋：伤寒少阳证有耳聋。温病热邪充斥于上，蒙蔽清窍，也有耳聋证。这些一时性耳聋，聋重的病重，轻聋的病轻。心虚（心也开窍于耳），肾备精脱，阳气虚，也能导致耳聋，多属难治。老人耳聋，多由气虚精衰。
重听：听觉不够清楚地叫“重听”，多是风邪所致，或属肾经有热，或是下元已亏，下虚上实，应结合脉证来诊断。
耳鸣：耳鸣是耳中有如蝉鸣或潮水声，或左或右或时发时止。凡暴起耳鸣声大，用手按耳而鸣声更大的，属实；渐觉耳鸣而声细，以手按之鸣声减轻或停止的，属虚。
（2）目：目痛：目痛如针刺，眼系紧急，兼头痛，目眩的，是心经热毒上攻。两目差明，赤涩而痛，头面浮肿，夏月多见此病，有湿热，风热的分别，胀痛恶风的是风热，多泪而睑沿烂的是湿热。两目羞明，若不痛不热的为血虚。
目昏：目昏是视物不清，有因眼病日久，有因哭泣过度，有因七情过伤而引起，但总不离血亏气弱。
雀盲：入夜视物不明的是雀盲，又叫夜盲，为肝虚之病。
失眠：失眠而有精神恍惚，惊恐不安的，多为思虑过度，心血不足。失眠而心不满，小便不利，气喘不宁的，是水停心下，胃气不和，虚烦舌津干，脉细微而失眠的，是阴气不足。年高气血虚弱，阳不交阴，亦致失眠。
嗜眠：阳虚阴盛，病多嗜眠，嗜眠而兼身重脉缓的，是湿胜。神倦肢怠而多卧的，是气弱。病后身热好眠，是余邪末清，病后无热好眠，是正气未复。
妇女和男子不同的，是妇女有月经、妊娠、产育等生理象。即使患一般疾病，也要注意到和这几方面的关系。如已婚未婚，是否有孕，有无生育，曾产几胎，都必须问明。至于月经、白带等的过去情况和现在证状，更应了解清楚。
（1）月经：月经周期一般为二十八天左右，每次来潮约持续三至四天，亦有多至五六天的，色正红。若有异于这种情况，要检查是否为病。妇女经病一般有下列几种：
月经迟早：月经先期，经色深红或紫黑，口干，脉数，腹痛，是血热。月经后期，经色淡，舌润，迟脉，腹痛，是血虚。
经来前后腹痛：经前腹痛，少腹硬满，是气滞血瘀。经后腹痛，少腹不满，是血虚有寒。
月经不行：月经不行，要分清是否有孕，或闭经。若是闭经，有血枯，血滞，和痨证，肝脾郁结等原因，须四诊结合，才能鉴别。
月经不止，月经大小不止的，是血崩；淋涩不断的，为经漏。如经色紫黑成块而薄的，多属热；无块而痛的，多是冲任脉损伤，或中气下陷。
经来中止，经来忽然中止有因邪气，有因中寒所致。若月经因病中止，当细绕病因。若热病中经水适来，要注意热入血室。
（2）白带：白带多而稀白，有腥气的，多是虚寒；色黄而稠粘，有臭气的，多属湿热。
（3）胎产妊娠呕吐，是恶阻证。妊娠腹部腰部痛甚，要防堕胎。产生恶露不绝，是冲任脉受损，或是血损及气虚；恶露少而兼腹部胀痛的，是淤血未尽。产后有汗潮热，多是气血虚。
小儿科古称“哑科”，进行问诊不仅有困难，而且也不定准确，但小儿身体稚弱，误诊最为危险，为了掌握更多的诊断资料，必须重视问诊，可间接问其家属，除部分自觉证状小儿不会叙述，家属也不能代述外，上述各种问诊还是适应的。此外出生以前（包括孕育期和产育期的情况，以及父母兄弟的健康情况，曾是否出麻种痘，已否断乳，学行学语的迟早，起病情况，有没受过惊恐等等，均要详细问明）。
▼ 小结
问诊是问病以及其家属以了解其自觉证状，发病经过，个人病史，家族病史以及病人的生活习惯，居住条件等，作为辩证资料的各种诊断方法。生活习惯，居住条件，饮食嗜欲等往往与疾病有密切关系特别是精神生活，是内因发病的根原，病人过去的疾患，又可能与当前的病证有因果关系。问起病过程，是全面了解疾病经过的要点；问现在证状，则更是问诊的重点，是辩证的重要依据之一，问诊是一种复杂而又细致的工作，应根据病人自诉和其它三诊所得的资料，有系统，有要领，有目的地进行询问，以便作出正确方诊。
从另一方面说，学习临床各科，对各种疾病的证候及其发病机制有较深刻的认识时，问诊的技巧会进一步的提高。