乌梅丸运用体会

乌梅丸为《伤寒论》厥阴篇中的一首方剂,由乌梅、黄连、干姜、细辛、附子、桂枝、黄柏、人参、当归、花椒组成。后世多改丸为汤剂。笔者根据乌梅丸"酸甘辛苦复发"的组方特点,灵活运用于临床,有一定体会,现介绍如下。
　　1　谨守病机,善用原方
　　乌梅丸为治疗寒热错杂、上热下寒厥阴病主方,本方与其他寒热并用方剂的最大区别是"重用酸以平肝"、"寒热刚柔同用"。吴鞠通曾对乌梅丸进行探讨:"酸甘化阴,辛苦通降,辛甘为阳,酸苦为阴","为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂"。笔者在临床上,通过调整药量大小、药物的刚柔比例,达到切合病机,而获良效。
　　例1:久泻案。彭某,男,22岁,学生。腹痛、腹胀、腹泻反复发作10余年,经西医检查诊断"慢性肠炎",多方治疗效果不佳,放暑假尤其父带来求治。现症:腹痛不着,脘腹痞胀,肠鸣泄泻,每日3～4次,泻下溏薄便夹粘液而不爽,食纳不佳,形体消瘦,面色萎黄,腹部柔软,脐左下侧有轻压痛,口干不欲多饮,舌边红、苔白微腻,脉弦。此肝气犯脾胃,上热下寒,治宜泄肝和胃理脾,温清并用。处方:乌梅10g,桂枝5g,椒目6g,附子6g,干姜3g,黄连、黄柏各3g,当归5g,细辛3g,党参10g,水煎,日2次服。
　　服上方6剂,肠鸣腹泻大减,大便成形,日2～3次,未见粘液,食纳好转,继以原方附子改10g。服上方6剂已基本痊愈,每日大便1～2次,已成形,腹无痛楚,食纳增,体重增加2kg,面色转润,口和,舌淡,脉沉,现时仍感有便意,腹部似有不耐寒冷之感,此脾虚寒尚未全复,继以抑肝温脾法:继以原方加白术10g,服10剂而痊愈。
　　按:本例腹痛、腹胀、腹泻10年余。根据其痛、胀,泻下溏薄,便夹粘液,舌边红、苔白腻,脉弦等,辨证为肝气犯胃,脾虚不运,肝气亢而上热,脾气虚而下寒。由于寒热错杂,必须温清并用,以乌梅丸抑肝和胃理脾,并调整其上热下寒。乌梅酸以平肝,抑肝气之亢逆,黄连、黄柏苦寒清胃和胃,使胃气下降。用当归者,补气血,和阴气。久病本为脾虚,故以党参补之。用细辛者,通其阳气。患者面色萎黄,病程较久,为脾气虚、脾阳不振,故在原方中加重温阳药用量。
　　2　病症差异,加减原方
　　在临床上病机符合寒热错杂者,可异病同治,应用乌梅丸。笔者对阳衰于下、火盛于上、气逆于中诸症,常以乌梅丸随症施用。但是必须贵在加减,根据兼夹不同而灵活增损。如腹泻与肢厥两症并现,阳衰于下,故重用姜、桂、附、辛,而去连、柏;仅呕吐一症,气逆于中,故重用黄连、黄柏,去细辛,并且轻用附、姜以平之。
　　例2:胆囊术后胁下痛案。秦某,男,73岁,离休干部。10年前因胆囊炎、胆石症在某医院行胆囊切除术,术后疼痛未能缓解,又行第2次手术(原因不详)。两次手术后,患者右胁下仍感疼痛,继续抗菌治疗。10年来,反复发作,每年至少4～5次,每次均用三联以上抗生素治疗,10余天方能缓解,中药叠经疏肝利胆化瘀等法治疗,症状时作时休。现症:右胁下隐隐胀痛,脘腹胀满,嗳气频作,口干口苦,大便尚正常,小便微黄,寒热不明显,形体矮胖,面色红赤,右上腹见手术疤痕愈合良好,下肢不肿,苔薄黄糙腻、舌质红,脉弦滑。就诊时已应用先锋霉素Ⅵ、丁胺卡那霉素等输液10天,观前医处方大柴胡汤加活血化瘀方,症状未见改善。良由湿热蕴结,肝失疏泄,肝阴受损,肝胃不和所致,抑肝和胃乌梅丸加减。处方:乌梅15g,白芍15g,生甘草4g,黄连3g,黄柏3g,花椒5g,干姜2g,姜半夏10g,陈皮6g,竹茹10g,川楝子10g,炒延胡索10g,赭石20g,水煎,日3次服。
　　服上方6剂,疼痛大减,嗳气已除,苔渐净、舌红,脉小弦,前方既效,原方增损:乌梅10g,赤芍、白芍各10g,生甘草4g,黄连2g,黄柏3g,姜半夏10g,陈皮6g,竹茹10g,木瓜10g。服上方5剂,临床症状基本消失,大便偏干(2日1次),口中和,食纳不佳,六腑以通为用,上方加生大黄3g。服上方6剂,大便日行1次,质偏薄,自觉无痛苦而食养善后。
　　按:本例特点为火盛于上,气逆于中,故方用黄连、黄柏、川楝子、竹茹重在清降肝热,清火于上,降逆于中;而去桂枝、附子、细辛刚性温下之品,加入姜半夏合干姜、黄连,有辛开苦降之意,赭石为重镇气逆要药。症见嗳气频频、脘腹胀满,说明湿热较甚,当去参、归。症见舌苔糙、舌质红,说明因疏泄太过,损伤肝阴,故前医用大柴胡汤效差,乃用乌梅、白芍、甘草酸甘化阴治本,要点仍在酸以平肝。三诊时大便偏干,加生大黄少许,以通为用,同时健胃。
　　3　久病疑似,化裁原方
　　临床有许多疑难杂症,寒热错杂,虚实并见,审机立法,选方用药一时很难定夺。乌梅丸方寒热虚实药物并投,总以"酸以平肝"为要领。笔者在临床上对于久病或者辨证似是而非,虚实寒热均见,常以厥阴肝为纲辨识,用乌梅丸意化裁,扩大乌梅丸使用范围,提高临床疗效。
　　例3:便血案。王某某,男,48岁,农民。患者以大便解鲜血反复发作15年入院,入院时体检脾肿大、重度贫血,住本院外科行脾脏切除术,术后3天大便又解鲜血,请痔科会诊,认为有混合痔,再转痔科手术治疗,术后大便仍解鲜血,前后3次请院外血液科、消化科专家会诊,进行各种检查,包括肠镜检查,未能明确诊断。现症:形体消瘦,面色萎黄,语声有力,出汗多,胃纳可,小便正常,大便解鲜血特点是:自觉**部有收缩坠胀之感即有便意,便解鲜血,每次量约15～30ml不等,有时纯鲜血,有时血后大便出,大便成形,质不硬不薄,便后无脓液。大便解鲜血时间,每晚8时为甚。苔薄舌红,脉细小弦滑。辨证为久病,虚实寒热互见,仿乌梅丸意化裁。处方:乌梅30g,白芍20g,甘草5g,黄连2g,黄柏10g,炮姜2g,肉桂1g,蜈蚣1条,3剂,水煎,日服3次。另:白及20g,地榆炭30g,大黄炭10g,10剂,水煎灌肠。
　　服药2剂后即**收缩坠胀感明显减轻,晚间出血明显减少,3剂后基本不出血,汗止,精神振,已见效,嘱继续灌肠,原方5剂再服。药后未见便血,病者出院,继续服原方加当归5g,以及带灌肠药各10剂。追访2月未见复发。
　　按:本案为2次手术病例,且病程时间较长,诊断不明确,中医属血证(近血)范畴,但治疗效果不佳。辨证从厥阴肝经论治,重用乌梅为君,酸以平肝,配白芍、甘草为臣,有缓急之用,黄连清肠道湿热以止血,党参扶正,炮姜、肉桂意在反佐,仍含乌梅丸刚柔并用之意,且炮姜、肉桂亦有止血之功。重用黄柏着力于清下焦湿热,蜈蚣平肝熄风。综观全方,既按乌梅丸方意配伍,又不照搬原方,每味药各司其属,因而能取得满意的疗效。可见活用经方,关键是思其意而化裁,有创意而不离法度。