肺结节，你想了解的那些事儿 （下）| 科普小课堂[61] · 协和呼吸

科普小课堂

第 61 期

肺结节，你想了解的那些事儿

（下）

上期回顾

在上一期科普小课堂（60）- 肺结节，你想了解的那些事儿（中），我们介绍了肺结节的随访、用药、症状和评估等内容。本期为肺结节内容的最后一期，徐燕教授将继续为大家讲解关于肺结节的诊断、治疗等内容。

Question 9

什么样的肺结节需要手术？

哪些肺结节需要做手术是很多患者关注的问题。如果医生评估肺内结节的恶性程度比较高，可能需要做手术，比如大于8mm以上的部分实性的磨玻璃结节，或者在随诊过程中增大的结节，医生根据结节的大小、性质、增长速度等判定结节为恶性的风险较高，是一个早期肺癌的可能性大，那么就会建议进行手术治疗。

在门诊还经常遇到这样的问题，“医生，我的肺结节上次是3mm，这次量是4mm，这个结节是不是已经长大了？是不是需要做手术了？”。如果是在不同的机构做的CT检查，有可能每个机构进行CT检查的条件和测量方式略有差别，所以有一点点变化的时候，也不用太担心，甚至有时候第一次做CT检查是3mm结节，到第二次检查是4mm结节，而到第三次又变回了3mm的结节。所以，不同的机构、不同的检测方式、不同的测量人员，多少会存在一点误差，非常小变化的时候，不必因为解读报告而过多担心。

图1. 肺内磨玻璃结节，经过长期随诊有增大，手术病理诊断为腺癌

但是结节是否长大和实性成分增多，对于医生判断结节的性质确实非常重要。因此，在患者经过定期随诊，有效评估后，影像学显示结节在长大，或是从一个磨玻璃结节变成了有一些实性成分的结节，那么肺结节恶性的概率增大，在这种情况下可能就要进一步的评估和手术干预。

在这里提醒大家，如果CT报告上显示结节大小存在一定的变化，在就诊的时候，一定要带着胸部CT到医生那里，让医生通过CT详细地进行前后对比，然后来帮你判断结节的具体性质。

Question 10

CT发现1-2cm部分实性磨玻璃结节会不会是晚期肺癌？

确实有患者行胸部CT检查后发现肺内结节是部分实性的磨玻璃结节，大小在1~2cm左右，胸外科医生或者呼吸科医生会告诉患者，这个结节可能是一个早期的肿瘤，建议做手术切除。这个时候患者就会非常担心，最担心的问题就是“我这个肺结节可能是肺癌，是不是晚期肺癌？我是不是将来没有多长时间的生存期了，我该怎么办？“

这里需要跟大家说明一下，通过有目的筛查而发现的肺部肿瘤，大部分是早期的肺癌，通过手术切除后可达到治愈的目的，所以不用太担心。但是必须强调的是：在做手术之前还是要进行系统性的评估，包括评估头部影像学，看看是否存在脑转移；评估PET-CT，看看有无全身其它部位的转移。

Question 11

手术前是否需要肺穿刺活检明确病变的性质？

有些患者会询问手术前需不需要做肺穿刺活检明确结节的性质。大多数情况下，不建议患者在手术前进行肺穿刺活检。如果患者肺内结节考虑恶性风险高，患者能够耐受手术，大多数情况下，医生会建议患者直接做手术来明确诊断。对于这些怀疑早期肺癌的肺结节，不仅可以通过手术切除达到根治的目的，还可以通过病理来明确结节的性质。除非肺结节的性质判定并不太确切，或者考虑恶性的风险为中等，需要进一步术前病理评估，这种情况下可能会建议做术前的穿刺活检。

Question 12

微创切除肺结节是个什么过程？

微创的定义非常笼统，现在大部分情况下，肺部结节的手术是在可视胸腔镜的辅助下进行手术，创伤性比较小，患者手术后恢复快，痛苦也比较小，所以对患者来讲是一个很好的选择。

电视辅助胸腔镜手术是高科技腔镜摄像显象技术和内镜技术相结合而产生的微创外科技术。先在胸部开1~3个孔，把医用的摄像头放进胸腔内，医生就可以通过电视屏幕观察到胸腔内摄像头拍到的结果，再通过操作孔使用专门的内镜操作器械，进行手术操作。

图2. 我院胸外科团队为患者行胸腔镜手术

在进行手术的过程中，医生发现肺结节之后先做一个肺叶楔形切除，然后在术中进行冰冻病理诊断。如果冰冻病理提示是一个早期肺癌，还会进行根治性的肺叶/肺段切除以及淋巴结的清扫，以达到根治性治疗的目的。但如果在手术的过程中通过冰冻病理诊断发现它并不是一个肿瘤，而是一个炎症的病变或者是其他的问题，在这种情况下，通过胸腔镜手术的检查，把这个患者的病灶切除后，就不需要再进行根治性的肺癌手术，对患者的创伤也会比较小。

因此，采用可视胸腔镜进行肺部病灶切除术，对于肺内怀疑早期肺癌的这些结节，不仅起到诊断的作用，还可能达到根治的效果，是一个非常好的选择。但能否做胸腔镜的手术，还要依据患者本身条件、病灶情况以及手术评估来决定，有些患者也不能完全通过胸腔镜来完成手术。

Question 13

有些病灶的性质不能明确，手术的意义是什么？

由于肺癌早筛意识的提高，胸部低剂量螺旋CT在高危人群体检中广泛开展，有20%~30%的患者是经过胸部CT检查之后发现了肺内结节，但是大部分的肺内结节是良性的病灶。有些肺内大一点的病灶，单纯通过术前CT或PET-CT等检查的评估，也不能明确肺内病变的性质。这个时候该怎么办呢？

图3. 左下肺实性结节，手术病理诊断错构瘤

上图所示的胸部CT，病灶的大小已经超过2cm，而且有一些分叶的特征，里边也没有典型的钙化和脂肪的性质。为了明确性质做了手术切除，术后的病理是错构瘤。

图4. 右下肺实性结节，随诊过程中有增大，手术病理诊断结核

我们再来看上图所示的病灶，刚开始的时候CT发现肺内的实性结节，但是边缘并不是很光滑，似乎是有毛刺的。尤其是这个结节经过半年的随诊后，明显增大。对于这种增长的结节，医生很担心它是一个恶性结节。对于这个患者建议进行手术治疗，但术后的病理是结核。

因此，对于部分病变来说，即使在术前判断不能除外恶性或者恶性可能性大，术后的病理也并不一定是恶性的。对于有些病灶的性质尚不能明确，但是恶性也不能除外的一些病灶，手术具有很重要的作用，一方面可以明确诊断，另外一方面是把病灶进行切除，达到治疗的目的。

经过我们的讲解，你想了解的“肺结节的那些事儿”，是不是明白一些了呢？如果能给您减少一些担忧，那就是我们最开心的事情了。

作者介绍

徐 燕

北京协和医院

呼吸与危重症医学科

医学博士 副教授

擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗。熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常见及疑难呼吸系统疾病的诊断和治疗。工作期间发表综述、论著、病例报道以及SCI文章五十余篇，参编专著1部。参与科室所承担的多项国际、国内多中心肺癌相关临床研究。

擅长 : 肺癌的诊断和治疗。

文字来源：徐    燕