【面面观】佟志勇教授：颈动脉内膜切除术（CEA）

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概述

颈动脉内膜切除术（CEA）是治疗颈动脉硬化狭窄的标准外科手术，1953年诞生至今已经有接近70年的历史，具有充分的循证医学依据，在指南中被列为首选外科治疗方案（I级推荐，A级证据）。我国1983年开始开展CEA，初期CEA手术普及率非常低，近十几年CEA逐步普及到市县级医院，但全国CEA手术例数每年仅为一万例左右，远远无法满足临床需求。

CEA在我国普及缓慢的原因包括：

CEA手术技术属于神经外科、血管外科、心脏外科的交界外科技术，需要三个科室的医生相互交流学习，取长补短，提高手术技术，控制手术质量；

CEA手术的病例选择和质量控制高度依赖团队配合，外科、麻醉、手术室、超声、神经内科、循环内科等医护人员的默契配合才能筛选出能从CEA中获益的患者，并且获得高质量的手术治疗；

颈动脉硬化狭窄患者的健康管理和CEA普及宣教不足，患者普遍存在对外科手术恐惧的心理和对脑血管健康管理常识的误区。

因此，提高全民的医疗素养和医疗团队的诊治能力是推广CEA、使更多患者得到高质量外科手术治疗的必经之路。

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CEA相关解剖

颈动脉三角：胸锁乳突肌前缘、二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹围绕组成颈动脉三角。颈动脉三角被颈阔肌覆盖。

颈动脉鞘的内容为：颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经。

颈动脉分叉位于3-6椎体水平。颈外动脉的第一个分支为甲状腺上动脉，向前下内走行。切断甲状腺上动脉对患者影响不大，但通常神经外科医生主张保留甲状腺上动脉。30%的甲状腺上动脉起源于颈总动脉。

咽升动脉起始于颈外动脉起始部的外侧，毗邻颈内动脉。术中和颈外动脉一起临时阻断。但有时咽升动脉起始于颈动脉分叉或颈内动脉起始部内侧，切开颈动脉可见咽升动脉逆流血。

有两种方法阻断咽升动脉逆流血：

在颈外动脉和颈内动脉之间找到咽升动脉，临时夹闭阻断；

用7-0血管线由颈动脉内侧临时缝扎咽升动脉起始部。

枕动脉由颈外动脉外侧发出后，在二腹肌背侧向后上方走行在颈内动脉腹侧。当颈动脉分叉高位或颈内动脉斑块较长时，需要分离枕动脉，使用钛结扎夹夹闭后切断。枕动脉可以发出细小动脉供应胸锁乳突肌，这个分支通常和舌下神经交叉，影响舌下神经的游离和松解，术中可以使用钛结扎夹夹闭后切断细小的胸锁乳突肌动脉。

颈内静脉的分支包括：面总静脉和下颌后静脉丛，这些静脉分支横行在颈动脉腹侧，因此CEA术中需要切断这些静脉。颈部静脉壁比颅内静脉厚韧，而且颈部经常活动，因此神经外科医生如果借助颅内血管止血的经验使用双极电凝烧灼后切断颈部静脉，术中和术后静脉出血风险较大。颈部静脉的止血方式包括：结扎、缝扎、钛结扎夹夹闭、超声刀等。由于超声刀不是神经外科常用设备，所以神经外科CEA术中很少使用。即使双重结扎静脉，也可能出现结扎线结脱落。因此，最确切的面总静脉和下颌后静脉丛的止血方法为缝扎和钛结扎夹夹闭。可以选用3mm或5mm长度的钛结扎夹。夹闭静脉的过程中，不需要完全解剖游离静脉，可以边夹闭边解剖推进，简便快捷。钛结扎夹生物相容性佳，廉价，CT和磁共振检查没有伪影，不影响术后复查。

舌下神经在二腹肌背侧，由后上方向前下方走行于颈内动脉和颈外动脉腹侧，向下发出细小的舌下神经降支（为颈1神经前支部分纤维随舌下神经走行一段后，离开舌下神经）和颈2、3神经前支汇合形成颈袢（又称舌下神经袢）。术中如果舌下神经袢影响操作，可以切断，不会影响患者。必须小心确认、分离、悬吊、保护舌下神经主干。可以使用黄色的细血管吊带悬吊舌下神经主干，避免误伤。

迷走神经位于颈内静脉和颈动脉之间，背侧，紧贴颈动脉鞘。打开颈动脉鞘后，需要确认迷走神经，避免和颈总动脉一起被血管吊带悬吊，钳夹损伤。迷走神经下节发出喉上神经，在颈2、3椎体水平，由后上向前下走行在颈内动脉和颈外动脉背侧。术中不需要特意分离确认喉上神经，但必须随时注意喉上神经的位置，避免夹闭，牵拉，误伤喉上神经。

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术前辅助检查

术前常规检查颈动脉超声、经颅超声多普勒（TCD）、头颈部计算机断层扫描血管造影（CTA）评估：颈动脉狭窄程度；颈内动脉和颈外动脉的相对位置关系；颈内动脉走行是否迂曲；颈总动脉中段是否狭窄；颈动脉硬化斑块的结构特点，术中脱落风险；颅内动脉硬化狭窄程度；是否伴发颅内动脉瘤和血管畸形；前交通动脉和后交通动脉的发达程度；眼动脉是否逆流；压颈试验预估术中是否需要使用颈动脉转流技术等。

术前常规检查颅脑磁共振平扫和弥散成像（DWI），确认是否有近期脑组织缺血梗死及其程度。DWI图像上少量小点状高信号不影响CEA手术时机，但术中使用颈动脉转流技术可能性较大。DWI图像上大片高亮信号提示近期脑梗死较为严重，建议延后CEA手术日期，降低围手术期脑出血和脑梗死加重的风险。根据DWI图像高信号分布特点，判断为动脉到动脉栓塞时，需要颈动脉超声和颈动脉高分辨核磁检查确认：颈动脉斑块脱落或斑块内血栓脱落的风险，建议术中轻柔分离解剖颈动脉。

术前常规检查心电图、心脏超声、冠脉CTA，评估：围手术期心肌梗死和心衰的风险。对于冠脉重度狭窄的患者，按照下面介绍的颈动脉狭窄合并冠脉狭窄的治疗策略处理。

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术前药物准备

术前常规阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg日一次口服，双抗血小板一周以上。需要化验血小板聚集功能测定，花生四烯酸诱导（AA抑制率）和二磷酸腺苷诱导（ADP抑制率）确认抗血小板药物的疗效。AA抑制率<20%为达标。如果未达标，可以将阿司匹林调整为每日200或300mg，直到确认AA抑制率达标。ADP抑制率30-50%为达标。围手术期不停用抗血小板药物。

如果术前两个抗血小板指标均达标，可以采用补片CEA；如果其中一个指标达标，可以采用外翻CEA或标准CEA。

术前需要控制血脂、血糖、血压、禁烟，尽量改善患者的内环境，有利于控制CEA的质量。

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手术适应症

症状性颈动脉硬化中重度狭窄（50-99%），无症状颈动脉硬化重度狭窄（70-99%），外科手术团队可以把围手术期并发症率控制在3-6%以内。

症状性指半年内，狭窄颈内动脉相关的脑组织和眼缺血的临床表现。

颈动脉狭窄程度的判断使用颈动脉CTA和颈动脉超声，中度狭窄为50-69%，重度狭窄为70-99%。按照北美颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准，把狭窄远心端颈内动脉正常直径作为100%，计算狭窄最严重处颈动脉直径狭窄率。

对外科手术团队手术质量的要求，是指围手术期30天内，死亡、心梗、脑出血、脑梗死的并发症率小于3-6%。较简便的判断方法是CEA年手术数量超过50例。

颈动脉炎、颈动脉夹层、颈内动脉闭塞、颈总动脉闭塞一般不作为CEA的手术适应证。

对侧颈内动脉闭塞、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉支架后再狭窄不作为CEA的手术禁忌证。

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手术时机

无症状颈动脉狭窄患者，最好在确诊后一个月内接受CEA手术；症状性颈动脉狭窄患者，最好在确诊后1-2周内接受CEA手术。

DWI显示少量小点状高信号不影响CEA手术时机，术中需要经验性使用颈动脉转流技术；DWI显示较大面积的近期脑组织梗死，一般需要等到发病后4-6周，复查DWI确认缺血脑组织高信号部分或完全恢复，这时CEA手术风险较小，但等待期间患者可能复发脑梗死，推后或错过CEA手术时机。

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颈动脉狭窄合并冠脉狭窄的治疗策略

CEA术前常规评估心电图、心脏超声、冠脉CTA。如果冠脉CTA发现冠脉重度狭窄，请循环内科会诊：评估病史，心电图踏车负荷试验的风险及可行性。

如果患者冠脉左主干及前降支近段重度狭窄，而且曾有心绞痛症状，直接行冠脉造影；

如果既往没有心绞痛症状，可耐受心电图踏车负荷试验，心电图提示无完全性左束支阻滞（CLBBB）或完全性右束支阻滞（CRBBB），行心电图踏车负荷试验；

如果既往没有心绞痛症状，不能耐受心电图踏车负荷试验（不能快走，平衡功能不佳，高龄），或心电图提示CLBBB或CRBBB，行负荷门控核素心肌灌注扫描；

心电图运动试验阴性或核素扫描心肌缺血面积<10%，行CEA手术；

心电图运动试验阳性或核素扫描心肌缺血面积>=10%，行冠脉造影；

冠脉造影评估通过，行CEA手术；

冠脉造影评估未通过，行冠脉支架植入术（PCI），PCI术后一个月行CEA手术；

冠脉造影评估未通过，不适合PCI，行冠状动脉旁路移植术（CABG）同期CEA手术。

CEA术前冠脉狭窄评估流程

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CEA术式选择

常见的CEA术式包括：标准CEA、补片CEA和外翻CEA。EVEREST研究 （Eversion carotid endarterectomy versus standard trial）表明CEA术后四年颈动脉累积再狭窄率，标准CEA为12.6%，补片CEA为1.7%，外翻CEA为3.5%；外翻CEA和补片CEA的术后颈动脉再狭窄率相当（P=0.3）；外翻CEA术后颈动脉再狭窄率明显低于标准CEA（P=0.0002）；补片CEA术后颈动脉再狭窄率明显低于标准CEA（P=0.0008）。因此，常规推荐补片CEA或外翻CEA。

虽然补片CEA和外翻CEA的疗效优于标准CEA，但由于标准CEA的外科操作技术更简单，对于刚开始开展CEA的医生，建议由标准CEA开始，熟练掌握标准CEA后逐步升级到补片CEA或外翻CEA。

选择补片CEA和外翻CEA主要依据颈动脉的解剖因素和抗血小板药物的疗效。

补片CEA的适应证：颈内动脉迂曲不严重；颈总动脉硬化斑块较长，到达颈总动脉中段；阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板疗效满意（AA抑制率<20%，ADP抑制率：30-50%）；保护伞滞留在颈动脉支架内；颈动脉支架术后颈动脉再狭窄。

外翻CEA的适应证：颈内动脉迂曲严重；颈总动脉斑块较短，位于颈总动脉远心段；患者只能单抗血小板（颅内动脉瘤或血管畸形，眼底出血，消化道出血，计划近期肿瘤手术，哮喘，痛风）；双抗血小板一周以上，AA抑制率或ADP抑制率不达标；CABG同期CEA（为了减少CABG术中失血，CABG术前不使用抗血小板药物）；复合手术开通闭塞颈内动脉（复合手术中先行CEA，然后需要追加肝素，行颈内动脉球囊扩张或支架植入，介入手术操作过程中，颈动脉补片渗血较多）。

斑块远心段颈内动脉的直径，不作为选择补片CEA或外翻CEA的条件。因为这两种术式都可以有效重建颈内动脉起始部的外形和直径，可以避免标准CEA缝合缩小颈内动脉直径。

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补片CEA

(一) 显露颈动脉鞘

患者头后仰，偏向对侧（有利于显露颈内动脉，减少颈外动脉和下颌角遮挡），通常取胸锁乳突肌前缘斜行切口，切开皮肤皮下，结扎切断颈外静脉，切开颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘分离进入，显露颈动脉鞘，静脉推注肝素3000单位。在使用肝素前，测量活化凝血时间（ACT）基础值。部分肝素化后10分钟，重新测量ACT。如果ACT低于基础值的1.5倍，追加肝素1000-2000单位，直至ACT达到基础值的1.5-2倍。

(二) 切开颈动脉鞘

使用钛结扎夹夹闭后切断面总静脉，显露颈总动脉，确认迷走神经，用粗硅酮血管吊带将颈总动脉环绕两周（保持CEA术中随时控制颈总动脉止血的能力，是CEA手术安全的核心之一）。沿颈总动脉向头侧解剖、分离、确认颈外动脉和颈内动脉。确认二腹肌，下颌后静脉从，仔细确认其背侧的舌下神经。缝合并向上悬吊二腹肌，用钛结扎夹逐步夹闭后切断下颌后静脉从，注意避免误伤舌下神经。用细硅酮血管吊带环绕，并向上牵拉舌下神经主干。如果舌下神经袢遮挡术野，可以切断舌下神经袢（不会影响患者预后）。沿舌下神经和颈内动脉间隙分离进入，显露动脉硬化斑块远心端的颈内动脉，用细硅酮血管吊带环绕该处颈内动脉。解剖分离颈内动脉和颈外动脉间隙，用粗硅酮血管吊带环绕颈外动脉起始部和甲状腺上动脉两周（不单独分离甲状腺上动脉，降低喉上神经损伤风险）。使用1%利多卡因封闭颈动脉窦，使用美兰标记颈内动脉和颈总动脉的中轴线（避免颈动脉切开偏位）。

(三) 切开颈动脉，剥离切除硬化斑块

提升血压20%（兼顾心脏功能和冠脉狭窄程度），缝合悬吊颈动脉背侧颈动脉鞘4-5针，将颈动脉牵拉到较浅的位置，便于操作。临时阻断颈内动脉（使用动脉瘤临时阻断夹（夹闭力90g）或钛合金颈内动脉阻断血管钳，轻柔操作，避免钳夹损伤颈内动脉），颈外动脉和甲状腺上动脉（收紧血管吊带），颈总动脉（使用专用血管钳，神经外科常用的动脉瘤夹无法阻断颈总动脉）。根据TCD、脑氧、脑电监测变化的幅度决定是否使用颈动脉转流技术。沿美兰标记线切开颈总动脉和颈内动脉（更换不同角度的Potts剪刀。如果遇到钙化严重的斑块，可选择仅切开颈动脉外膜，切开坚硬的斑块可能损伤剪刀），确认颈动脉硬化斑块的位置、狭窄程度、质地、颜色、是否有斑块内出血、纤维帽是否完整。颈动脉切开范围必须超过颈内动脉硬化斑块远心端，显露白色的正常颈内动脉内膜（根据术前检查资料和术中所见，判断颈内动脉斑块的长度，颈内动脉游离解剖的范围应该到达斑块远心端1cm），用剥离子沿颈动脉外膜和斑块间隙分离颈总动脉处斑块（成熟的动脉硬化斑块，很容易找到剥离间隙，不需要使用锐性切割），使用直角钳沿间隙剥离颈总动脉斑块，用Potts剪刀横向切断颈总动脉内中膜（注意不要损伤颈总动脉外膜），然后向头侧剥离颈外动脉内斑块，尽量长一些剥离颈外动脉斑块，使用Potts剪刀横向切断颈外动脉内中膜（也可以牵拉拽断斑块和正常动脉内中膜移行处），继续向头侧剥离颈内动脉斑块，轻柔牵拉拽断斑块和正常动脉内中膜移行处（移行处最为薄弱，容易拽断。正常动脉内中外膜结构紧密，不易分层，内膜和中膜均为白色）。

(四) 清理残余斑块和内中膜组织

使用7-0血管线，对称缝合悬吊颈动脉外膜4-6针（这样颈动脉的背侧面和颈动脉鞘连接在一起，腹侧面颈动脉外膜被悬吊线牵拉，纵行切开的颈动脉外膜位置固定，便于清理残余的斑块）。使用1-2mm直径的圈镊子清理残余的斑块和可漂浮移动的内中膜组织。如果遇到外膜滋养血管逆流渗血，不需要特殊处理（通常流量较小，而且重建颈动脉后，滋养血管恢复顺流供应外膜和周围结缔组织）。仔细确认外膜完整性，如果发现外膜被钙化严重的斑块或剥离操作损伤，使用6-0或7-0血管线缝合修补，线结打在外膜的外面。

颈内动脉的斑块必须完全切除，远心端内中膜为白色，贴壁良好。如果遇到内中膜贴壁不理想，可能是未完全切除斑块，建议继续向远心端切除斑块，直至确认内中膜贴壁良好。如果很难继续显露确认颈内动脉远心端，使用7-0血管线钉合固定内中外膜，线结打在外膜外面。通常在4，8点钟方向钉合两针即可。通过颈外动脉开口，清理可及的颈外动脉硬化斑块和内中膜断端，不必追求完全切除（如果追求完全切除，需要向纵行切开颈外动脉）。如果术前检查确认颈外动脉起始部闭塞（由于颈外动脉起始部分支密集，所以闭塞长度通常为1-2cm），可以在距离颈内动脉和颈总动脉切口头侧1cm处追加颈外动脉纵行切口，剥离颈外动脉斑块，开通颈外动脉，然后使用6-0血管线连续缝合颈外动脉切口。颈总动脉内中膜组织较厚，可有部分黄化增厚，修剪整齐，一般不需要钉合处理。如果术前检查确认颈总动脉中段狭窄超过50%（斑块通常位于内侧壁），需要向近心端追加颈总动脉纵行切口，完全切除斑块。不需要完全切除残余的颈总动脉内中膜增厚或轻度狭窄斑块（可以延续到颈总动脉起始部，并不影响颈内动脉的血流）。

(五) 颈动脉补片成形缝合重建

根据切除斑块的长度选择75mm或120mm长的颈动脉补片，根据希望重建颈动脉的直径和外形，选择8mm或10mm宽的颈动脉补片。注意不同品牌的颈动脉补片内外面的区别。多层编制的涤纶颈动脉补片外面稍黄，内面为白色。修剪补片的远心端成梭形。

使用“降落伞缝合法”（Parachute suture technique,PST）缝合颈内动脉切口的远心端和补片：使用6-0血管线，双针由颈内动脉内向外缝合内中外膜全层（起到12点位置钉合作用），两侧颈内动脉和补片分别连续缝合4-5针，形成降落伞样性结构，这样的缝合方法便于掌握针距和缘距。然后收线，使补片贴合在颈内动脉外膜上。

由头侧向足侧连续缝合颈动脉和补片的两个边缘，通过调整缘距来控制颈动脉直径和外形，通过调整针距防止颈动脉和补片长度不匹配，形成“猫耳朵”。连续缝合到颈动脉切开中点后，修剪颈动脉补片的足侧端成梭形，同样使用6-0血管线，PST缝合颈总动脉切口近心端和补片，收线时如果遇到困难，可以使用特制的“收线钩”辅助收线。

由足侧向头侧连续缝合颈动脉和补片的两个边缘。两个方向的缝线汇合后，先把颈动脉外侧缝线打8-10个线结（注意：在清理残余斑块、内中膜组织、缝合颈动脉、打结过程中，助手使用肝素盐水冲洗、湿化动脉、补片、缝线和术者打结的手指）。依次暂短放开颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉，排出阻断颈动脉血流期间形成的微小血栓，然后由颈动脉内侧补片和动脉壁间隙，向颈动脉内冲洗肝素盐水，排除空气和细小残余物，收紧缝线，打8-10个结。

(六) 解除颈动脉临时阻断

逐步下调血压，先放开颈外动脉临时阻断，然后放开颈总动脉临时阻断（这样可以将可能的细小残余物、气栓、血栓排放到颈外动脉系统，降低脑梗死的风险）。确认颈动脉补片缝合处无严重渗漏。10秒钟后，放开颈内动脉临时阻断。TCD、脑氧、脑电监测确认颅内血流，脑电活动，脑氧代谢恢复情况，判断颈动脉通畅程度，是否有栓子进入颅内，是否过度灌注。根据TCD监测指标，调整血压，避免过度灌注。如果确认补片缝合处渗漏，使用7-0血管线加针缝合止血。不常规使用鱼精蛋白中和肝素。如果多处缝合针孔渗血，静脉缓慢推注鱼精蛋白10mg，复查确认ACT恢复至基础值水平。

(七) 缝合关闭切口

连续缝合关闭颈动脉鞘，留置负压球外引流一枚，连续缝合颈阔肌，减张连续缝合皮下，皮内。

网络搜索“颈动脉内膜切除补片成形术”，可以找到已经上传到搜狐视频的补片CEA教学视频。

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外翻CEA

外翻CEA和补片CEA的区别在于颈动脉的切开方式、斑块的剥离切除方式、颈动脉缝合重建方法。

(一) 切开颈动脉

用美兰标记颈内动脉和颈总动脉交界的斜行切开线（尽量广泛切开颈总动脉，获得理想的切除颈外动脉和颈总动脉斑块的操作空间），依次临时阻断颈内动脉、颈外动脉和甲状腺上动脉、颈总动脉。按照标记线切开颈动脉，换用Potts剪刀剪断硬化斑块和颈动脉（当斑块钙化严重时，换用组织剪刀剪断坚硬的斑块，避免损伤Potts剪刀）。牵拉颈内动脉，锐性切割游离颈内动脉到达斑块远心端1cm。注意保护颈内动脉背侧由后上向前下走行的喉上神经。

(二) 剥离切除硬化斑块

用剥离子沿颈内动脉外膜和斑块间隙分离颈内动脉的硬化斑块，用两把镊子分别夹持颈内动脉外膜和斑块，向头侧外翻牵拉颈内动脉外膜，显露斑块和正常内中膜组织。轻柔牵拉斑块，拽断斑块和正常内中膜移行处。用1mm直径的圈镊子清理残余斑块直至正常内中膜边缘整齐，贴壁良好。钉合颈内动脉内中膜的操作比较困难。获得良好内中膜贴壁的关键是向头侧更广泛地游离颈内动脉，这样可以外翻显露完全正常的白色内中膜。

用剥离子沿颈总动脉外膜和斑块间隙分离颈总动脉的硬化斑块，使用直角钳沿间隙剥离颈总动脉斑块，用Potts剪刀横向切断颈总动脉内中膜（注意不要损伤颈总动脉外膜），然后向头侧剥离颈外动脉内斑块，尽量长一些剥离颈外动脉斑块，使用Potts剪刀横向切断颈外动脉内中膜（也可以牵拉拽断斑块和正常动脉内中膜移行处）。

使用7-0血管线，对称缝合悬吊颈总动脉外膜2针，使用1-2mm直径的圈镊子清理残余的斑块和可漂浮移动的内中膜组织。

(三) 缝合重建颈动脉

使用Potts剪刀追加颈内动脉内侧壁纵行切口，根据颈内动脉迂曲程度，决定切口的长度，目的是拉直迂曲的颈内动脉，获得理想的血液层流。将颈内动脉和颈总动脉端侧吻合，重建颈动脉。

使用6-0血管线，两针分别从颈内动脉切口远心端由内向外，从颈总动脉切口远心端由内向外缝合，在动脉外打8-10个结。缝合“反转针”：由线结背侧动脉外向内缝合，这样可以开始背侧动脉的腔内连续缝合操作。采用“水平褥式连续缝合法”缝合背侧颈动脉切口，使颈动脉壁外翻。缝合至颈总动脉切口近心端。由于背侧颈动脉缝合如果出现渗漏，很难加针止血。在开始缝合腹侧颈动脉之前，应仔细观察确认背侧颈动脉缝合，是否需要马上加针修补。缝合腹侧颈动脉后，将丧失珍贵的腔内观察和加针机会。

用另一根针连续缝合腹侧颈动脉，到达颈总动脉切口近心端。依次暂短放开颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉，排出阻断颈动脉血流期间形成的微小血栓，然后由颈动脉切口间隙，向颈动脉内冲洗肝素盐水，排除空气和细小残余物，收紧缝线，打8-10个结。依次放开颈外动脉和颈总动脉，观察是否有严重渗漏。10秒钟后，放开颈内动脉。

由于劲动脉端侧吻合前追加了颈内动脉纵行切口，牵拉下移了颈内动脉，这样制造出“多余”的颈内动脉壁面积，正好用于构建颈动脉球，恢复颈动脉分叉的“生理”立体结构，重建颈动脉分叉的理想血流。

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CEA治疗高位颈动脉狭窄

高位颈动脉狭窄是指颈动脉硬化狭窄远心端到达C2椎体水平以上。高位颈动脉狭窄使CEA术中控制颈内动脉远心端操作难度增大，导致颈内动脉残余狭窄或颈内动脉闭塞。原则上高位颈动脉狭窄首选颈动脉支架植入术（CAS）。

(一) 高位颈动脉狭窄CEA涉及的解剖因素

颈内动脉狭窄远心端相对于颈椎椎体的水平；

下颌角的发达程度；

腮腺的发达程度；

需要处理的毗邻解剖结构的复杂程度（舌下神经、下颌后静脉丛、枕动脉、二腹肌、茎突等）。

其中第1点最重要；术前容易忽略第2和3点；第4点最考验术者的手术熟练程度。

(二) 高位颈动脉狭窄CEA的技巧

使用钛结扎夹夹闭后切断下颌后静脉丛和枕动脉；

缝合牵拉二腹肌；

使用带拉钩的牵开器，牵拉二腹肌；

充分游离舌下神经；

在复合手术室，血管造影确认CEA后颈内动脉通畅程度；

经鼻气管插管。

这样可以游离、解剖、显露、控制C1椎体下缘水平颈内动脉，并保证颈内动脉通畅性。

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补片CEA治疗CAS后颈动脉再狭窄

2016年NEJM杂志上发表的一项研究结果显示：术后10年（超声检查颈动脉狭窄70%以上），CAS再狭窄率为12.2%，CEA再狭窄率为9.7%，差异没有统计学意义。

(一) CAS术后颈动脉重度再狭窄的外科治疗建议

支架近心端狭窄，推荐补片CEA或CAS；

支架中段狭窄，推荐补片CEA（斑块钙化严重或不稳定斑块）；

支架远心端狭窄，推荐补片CEA或CAS。

(二) CAS术后颈动脉再狭窄的CEA手术指证

无症状性颈动脉重度再狭窄；

症状性颈动脉中、重度再狭窄；

狭窄和支架上端位于颈1椎体水平以下；

外科手术团队可以把围手术期并发症控制在3-6%以内。

如果CAS术后颈动脉狭窄远心端位于C1椎体水平以上，推荐CAS。

由于通常颈动脉支架直径大于颈内动脉远心段直径，而且支架覆盖斑块远心段正常颈内动脉，因此，CEA术中会发现支架远心段颈内动脉直径突然变小。注意游离解剖颈内动脉时操作轻柔，避免支架损伤颈内动脉。

CEA术中切开颈动脉外膜，将斑块和支架一起剥离切除，不需要纵行切开斑块和支架，避免剪切支架损伤剪刀。缝合颈动脉补片成形，降低CEA术后颈动脉再狭窄的风险。

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颈动脉转流技术

CEA术中是否需要使用颈动脉转流技术尚无定论。目前分为三种流派：均使用转流，均不使用转流，选择性使用转流。这里仅介绍根据TCD监测选择性使用颈动脉转流技术的使用指证和目的,并以补片CEA为例介绍颈动脉转流管的植入和取出流程。

为降低CEA术中阻断颈动脉，颅内侧枝循环不充分，引起脑梗死的风险，可根据TCD监测指标，选择性使用颈动脉转流技术。

术中阻断颈动脉血流后，如果TCD监测显示：术侧大脑中动脉血流下降幅度超过基础值的50%，则需使用颈动脉转流管建立颈动脉临时血流。

(一) 颈动脉转流管置入流程

首先根据术中测量的颈内动脉直径，选择合适型号的颈动脉转流管，避免转流管置入困难或流量不足。颈动脉转流管有三种直径：8F、9F和10F（3F=1mm）。尽量选择粗一些的转流管，增加脑血流；

预冲洗转流管待用：用肝素盐水充盈转流管两端球囊，检查球囊是否正常膨胀，有无破损。检查正常后，放瘪球囊。用肝素盐水充满转流管管腔，用阻断钳夹住靠近转流管中间T管位置的管路，放在无菌盘中待用；

依次阻断颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉后，纵行切开颈内动脉和颈总动脉，显露斑块两端正常颈动脉内膜；

将颈内动脉端转流管（白色标识）置入颈内动脉，取下颈内动脉阻断钳，将转流管置入到达颅底，松开转流管阻断钳，确认颈内动脉逆流血通畅性，冲出可能蹭落的血栓或者斑块；

再次用阻断钳阻断转流管中间T管的颈内动脉侧管路；

推开和颈内动脉端转流管相连接的“安全鞘”，显露“安全球囊”，使用1ml注射器向白色阀门注入适量（不超过0.25ml）肝素盐水扩张“转流管球囊”，阻断颈内动脉和转流管间隙的返流血；

确认“安全球囊”处于没有扩张的最佳压力状态。如有扩张，回抽注射器减小“转流管球囊”压力，避免“转流管球囊”压力过高损伤颈内动脉。关闭白色阀门；

将“安全鞘”套回“安全球囊” ；将颈总动脉端转流管（蓝色标识）置入颈总动脉，取下颈总动脉阻断钳，继续置入转流管，确认转流管置入深度，不宜超过5cm。使用3ml注射器向蓝色阀门注入适量（不超过1.25ml）肝素盐水扩张“转流管球囊”，配合血管吊带阻断颈总动脉和转流管间隙的血流。关闭蓝色阀门；

使用5ml注射器由红色阀门抽出血液，确认颈总动脉血流通畅性，排除可能蹭落的血栓或者斑块。移除转流管上的阻断钳，此时动脉血由颈总动脉，经过转流管，流入颈内动脉，供应术侧大脑组织，降低脑梗死风险；

TCD监测确认颅内血流回升幅度满意。

(二) 颈动脉转流管取出流程

切除颈动脉硬化斑块后，使用颈动脉补片缝合颈动脉成形，完成大部分缝合；

使用5ml注射器由红色阀门抽吸动脉血10ml，排出可能形成的转流管附壁血栓；

使用阻断钳夹闭转流管中间T管位置的管路，阻断颈动脉转流；

使用3ml注射器由蓝色阀门抽出颈总动脉内“转流管球囊”的肝素盐水，放瘪球囊，取出颈总动脉内转流管，用阻断钳阻断颈总动脉；

使用1ml注射器由白色阀门抽出颈内动脉内“转流管球囊”的肝素盐水，放瘪球囊。取出颈内动脉内转流管，确认颈内动脉逆流血，用阻断钳阻断颈内动脉；

继续完成颈动脉补片成形缝合，依次放开颈外动脉和颈总动脉，10秒后，开放颈内动脉；

TCD监测确认颅内血流回升幅度满意。

网络搜索：颈动脉内膜切除术之颈动脉转流技术，可以找到已经上传到腾讯视频的颈动脉转流技术教学视频。

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术中监测

CEA术中监测包括：TCD、颈内动脉残端压力（SP）、脑电、脑氧、ACT等。各种监测有各自的特点，构建合作默契的团队，熟练地应用其中一两种监测方法就可以获得满意的手术质量。

(一) 各种术中监测的特点

TCD和SP监测指标判断迅速，脑电和脑氧监测指标判定会延后5分钟；

TCD监测可以判断颅内侧枝循环开放的程度，是否需要使用颈动脉转流技术；还可以监测是否有栓子进入颅内，是否有过度灌注，并指导控制降压的目标值（放开颈动脉后，如果TCD监测显示大脑中动脉血流上升超过基础值的两倍，判定为过度灌注。需要临时压迫颈动脉，降低血压）。有部分老年女性患者的颞窗不佳，可以采用眼窗监测，增加了TCD监测的难度；

SP监测简便易行，易于推广使用。但SP为单一压力绝对值的监测，相对于其他监测指标的颈动脉阻断前后指标对比，应该注意应用SP判断颅内侧枝循环是否充分，是否需要使用颈动脉转流技术的准确性；

脑电监测可以监测脑组织电生理活动的变化幅度，判断是否需要使用颈动脉转流技术；还可以提示舌下神经、迷走神经、面神经的位置，有利于降低神经损伤的风险；

脑氧监测常见的问题是脑氧电极放置的位置通常为双侧额部皮肤，监测额叶脑组织的脑氧变化幅度。颈内动脉的主要血流供应是大脑中动脉，因此需要解决颞部脑氧电极的放置，监测额颞叶脑组织脑氧变化幅度的难题；

ACT监测肝素抗凝是否满意，是否需要追加肝素，是否需要使用鱼精蛋白中和肝素及中和肝素的效果。

(二) 需要使用颈动脉转流技术的监测指标阈值

TCD：大脑中动脉血流速度下降超过50%；

SP：低于40mmHg；

感觉诱发电位（MEP）：波幅下降60%，刺激量增加100V，或无波形；

体感诱发电位（SEP）：振幅下降50%或中枢传导时间潜伏期增加100%；

脑电图（EEG）：单侧持续衰减8-15Hz或双侧2倍1Hz的δ波；

脑氧：下降超过15%。

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手术并发症

CEA围手术期主要的并发症为：脑梗死、脑出血、心肌梗死、死亡。围手术期一个月内，这些主要并发症需要控制在3-6%之内才能使颈动脉硬化狭窄的患者获益。次要并发症包括：感染、神经损伤、术区血肿、皮肤切口瘢痕等。

控制CEA手术质量，降低并发症的关键是：构建稳定的团队，持续更新手术器械，持续学习提升手术技巧，配备监测仪器设备，合理应用各种监测指标，重视心脑同治。CEA年手术量超过50例，才能维持系统的稳定性，控制并发症率。

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术后管理和随访

CEA术后继续使用抗血小板药物，不使用止血药物和抗凝药物。一般不使用甘露醇等脱水药物（血管外科医生习惯在CEA术后使用甘露醇治疗“脑水肿”和“过度灌注”，这是常见的误区。）。如果术后TCD或/和临床表现考虑过度灌注，可以根据TCD监测指标降血压治疗（需要兼顾对侧脑血流和冠脉狭窄）。

CEA术后需要长期门诊随访患者，进行脑血管健康管理。随访时间节点：术后一个月、三个月、半年、一年、两年、之后每年一次。门诊随访管理团队包括：外科、循环内科、内分泌科、全科、血管超声科等。团队合作监控管理患者的心脑血管、抗血小板指标、内分泌指标、心理和生活习惯（禁烟、健康饮食、运动）等。

补片CEA术后双抗血小板三个月后改为单抗血小板，需要兼顾冠脉手术治疗的药物治疗要求。外翻CEA术后单抗血小板。CEA术后一个月，随访结果满意，可以实施其他部位的外科手术。一般单抗血小板不会影响其他手术的难度和质量。

标准CEA术后随访，如果发现颈动脉重度再狭窄，可以CAS或补片CEA治疗。

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佟志勇 教授

中国医科大学附属第一医院

• 中国医科大学附属第一医院神经外科副主任

• 国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员

• 中华医学会神经外科分会脑血管学组委员

• 中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员

• 辽宁省卒中学会副会长

• 辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员

• 美国神经外科医师协会（AANS）会员

• 曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经血管病中心、日本札幌医科大学医学部神经外科留学。

• 擅长显微手术微创治疗：脑血管病、脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、动静脉瘘、脊髓血管病、烟雾病、颅内血管狭窄、颈动脉狭窄等。运用颈动脉内膜切除术或颅外/颅内架桥手术防治脑缺血