往期回看3:中医入门(零起点的师兄看一看)
中医入门1:中医是怎样看病的
刘观涛原创
我一直有一个梦想:能够让每个中国人,都知道最基本的中医知识。
我也一直在探寻,能不能用简单的说法,让博大精深的中医走进每个人的心田。
大道至简!千年中医,其实完全可以用“病性、病位”主次两条线贯穿起来:
刘观涛按:昨天发了《经方少儿班》的回顾微信,一下子收到很多朋友的回复、留言。没想到有位中医教授正在北京一所学校开办少儿中医班。她留言研讨,中医少儿班或者零起点的成人班,该如何教学才能更好?其实,我的经验也不足,都是自己摸索着来。只不过我有一个信念,让中医和国学亲密接触,让中医成为一种人生状态。
我一直有一个梦想:能够让每个中国人,都知道最基本的中医知识。
我也一直在探寻,能不能用简单的说法,让博大精深的中医走进每个人的心田。
大道至简!千年中医,其实完全可以用“病性、病位”主次两条线贯穿起来:
一条线是亚健康或疾病的原因,通常被老百姓们称为“病根儿”的病性:如果用阴阳五行来说明,阴阳就是“虚实”,五行就是“寒热气血津”。阴阳五行组成了十大病性:实寒、实热、气滞、血瘀、水湿(含痰饮食积);虚寒[即阳虚]、虚热[即阴虚]、气虚、血虚、津虚。——顺便说一下,这种病性的“阴阳五行”,已经兼容了流传甚广的北京中医药大学王琦教授提出的体质学说。
而另一条线则是大家非常熟悉的病位,病位分为:“表、里(含半表半里)”,“上、下(或上中下)”,“脏腑、经络”。需要说明的是:一般中医常用“心肝脾肾肺”等脏腑,表明病的部位:是肺病、肝病还是肾病、心病?……让人一目了然。只不过,中医说的肝病、肾病……和西医说的肝病、肾病……并不完全一致,中医的肝火旺不代表西医化验的乙肝、甲肝,肾虚也不等同于西医说的肾炎类疾病。
知道了这两条主次线索,甚至普通的读者自己都可以大致理解大夫们常说的中医术语了:
中医常讲“寒邪束表”就是“实寒(病性) 表证(病位)”;“湿热蕴脾”,就是“湿热(病性) 脾(病位)”;所讲的“寒滞肝脉”,就是“实寒(病性) 肝经经脉(病位)”……
大家一定有这样的困惑,不少人看完了中医,会习惯性地问一下大夫,“我这得的是什么病啊?”而中医大夫的回答,却和西医大夫有很大不同,西医大夫明确告诉你的西医病名:你得了浅表性胃炎、你得了脂肪肝等等。中医大夫总是给出“肝郁气滞”、“肝肾阴虚”等古香古色而深奥难懂的术语。不过,那时候你觉得困惑不解,现在是不是一目了然了呢?原来,“肝郁气滞”就是肝部有气滞,“肝肾阴虚”就是肝和肾有虚热(即阴虚)。
在大学教科书《中医诊断学》中,有66个中医常见病名,什么“心脾气血虚”、什么“肝胆湿热证”、什么“脾肾阳虚证”等等,很多人初学时往往摸不着头脑,其实,只要我们仔细想一想,这么复杂的中医病名,其实不就是简简单单的两条线(病性和病位)“排列组合”所产生的吗?知晓了最基本的元素(病性和病位),复杂多变的中医,不就像是一个斑斓陆离的“魔方”一样,变得容易掌握了吗!
好了,让我们亲自体验一下中医大夫看病的过程,你可以尝试着自己分析、感受一下中医大夫的内心思考:
你走进中医诊所。大夫让你伸出手来,他开始进行切脉。如果脉摸起来比较有力,就是实证;如果脉摸起来无力,就是虚证;如果摸起来脉滑,有可能是痰证……
随后,大夫会让你伸出舌头,进行望诊:舌红苔黄代表实热证;舌苔厚腻代表湿证或痰证;舌部有斑点代表血瘀证……此外,大夫也会看你的面容、身形进行望诊:面色苍白代表血虚证;面色发红代表热证……
大夫还会有意识看用耳朵听、用鼻子闻(闻诊),如果听到你气短、声低,那就有可能是气虚证……
当然,更多的时候大夫会主动问你(问诊),有什么不舒服的地方?大小便怎么样?饮食睡眠怎么样?等等。如果口苦、咽干而大便不干,那就是热在半表半里……
望闻问切,四诊合参。大夫就会在处方上写下诊断结果,并开出具体处方。
你看神奇不神奇,中医的病性和病位,既能让我们知道一个人的“近病”(现在的病痛),还能让我们知道他、她的“远病”(长久的体质),这样,中医既能够针对“近病”来治病,又能够针对“远病”来保健,真有点古诗里的美妙意境:“落霞与孤骛齐飞,秋水共长天一色”。
《金刚经》云,“以要言之,是经有不可思议,不可称量,无边功德。”中医对于中国人而言,亦复如是。
中医入门2:看透“中医体质”的奥秘
无论是人体的健康,还是人生的命运,其实都由简单而纯粹的元素组成。虽然最终的组合方式如同“万花筒”那样绚烂缤纷,但在“繁花渐欲迷人眼”之处,我们却始终可以找到那份不曾丢失的纯真和简约。
刘观涛按:昨天发了“中医入门”连载1,收到有位朋友的给我微信的回帖,他希望我能把当前风行全国的中医体质学说讲一讲,他提出了几个困惑他的问题。还真巧,我和体质学说创立人王琦教授认识,并和他专门研讨过体质学说的相关问题,今天的这篇微信文章,就顺带回答这位读者的提问。
时常有人会这样问我:“中医博大精深,高深莫测,您能不能用最简单的说法,告诉我们中医到底是什么?”
疾病成百上千,千变万化。但是,中医却能化繁为简,只须辨出“病性和病位”,就可以对复杂多变的疾病“执简驭繁”。这就叫做“辨证论治”。
《道德经》云:道生一,一生二,二生三,三生万物。
那么,中医的“一、二、三”分别是什么呢?
辨证论治之道就是“以平为期”:“阴阳平衡”人即无病,“阴阳不平衡”人即生病,这就是中医的“道生一”。
人若生病,则“阴阳不平衡”,主要体现在两个方面,一是“病性”(虚实、寒热气血津),二是“病性”(表里、上下、脏腑经络)。病性和病位,就是中医的“一生二”。
“病性”中最重要的是“虚实”,“病位”中最关键的是“表里”,“表里、虚实”的组合,就是辨证论治具体操作最重要的三大要素:“表证、里实、里虚”。这就是中医的“二生三”。
那么,最关键的“三生万物”是什么呢?
被中医界誉为“医圣”的张仲景,用毕生的心血写成《伤寒杂病论》,成为中医界最受推崇的临床名著。宋代名医许叔微为天下医家揭开“医圣”的秘密:“伤寒治法,先要明'表里虚实’。能明此四字,则仲景三百九十七法可坐而定也”。
为什么许叔微这样说呢?
因为“表里、虚实”的组合,就是“表证、里实、里虚”。
由“表里虚实”组合出“表证、里实、里虚”这三大要素(二生三),通过这三大要素,不仅仲景之法可坐而定也,而且天下万病均可坐而定也!——就是中医界的“三生万物”!
根据“表证、里实、里虚”来治天下万病,就是中医界的“三生万物”!
这三大最基本的病机要素(当然能涵盖所有的病性病位),就是中医大学教材的灵魂,而且也是“医圣”张仲景六经辨证的核心:“表证”就是太阳病,“里实”就是阳明病、少阳病,“里虚”就是太阴病、少阴病,虚实错杂(里实和里虚的组合)就是厥阴病。
“道生一,一生二,二生三,三生万物”,仅用这三类病机,真的能够解释天下万病吗?
且让我们从当下全社会广为人知的“体质学说”入手,来阐释“三生万物”的执简驭繁之道。
北京中医药大学王琦教授的体质学说,把中国人的体质分为:特禀质、湿热质、气郁质、血瘀质、痰湿质、阳虚质、阴虚质、气虚质、平和质。相信很多人对此早已经耳熟能详,甚至找中医看病的时候,还要顺便让医生判断一下自己到底属于什么体质。
事实上,王琦教授提出的体质学说,把中医辨证论治的类型,精简为几大体质,得到了全国人民的喜爱,可以说是非常完美、简洁的中医通俗推广。——那么,我们能否用刚才提到的“三生万物”来把王琦教授的中医体质解析一下呢?
表证,对应的是“特禀质”,王琦教授提到用消风散、玉屏风散等调理特禀质,说明特禀质是一种比较复杂的表证。用消风散来调理,是“表证 里实”;用玉屏风散调理,是“表证 里虚”,但都以表证为主。
里实,对应的是王琦教授提出的“湿热质、气郁质、血瘀质、痰湿质”。
里虚,对应的是王琦教授提出的“阳虚质、阴虚质、气虚质”。
我曾经和王琦教授当面探讨过,我说:按照中医的理论体系,里虚包括“寒热气血津”之虚,应该有虚寒[即阳虚]、虚热[即阴虚]、气虚、血虚、津虚五种,传统中医习惯于把津虚合并到阴虚,那么,您所创立的中医体质学说中,为什么没有血虚啊?
王琦教授的回答大意是:血虚这种类型,在大数量统计中,所占比例比较小,所以,就不将其作为中国人主要体质类型之一。
里实,包括“寒热气血津”之实,应该有实寒、实热、气滞(即气郁)、血瘀、水湿(痰饮食积)五种,王琦教授没提到“实寒”,因为实寒在“表证”出现较多,而在“里实”出现较少;王琦教授没有单独提出“实热”,而将其与“水湿”合并为“湿热质”。
简单地说,“表证、里实、里虚”就是中医体质乃至中医诊病的精髓。
每个人中国人(也包括外国人)的体质,都可以分为:
表证、里实、里虚。
其中,又可按“寒热气血津”等等进行细分。
“里实”又分实寒、实热、气滞、血瘀、水湿;
“里虚”又分虚寒/阳虚、虚热/阴虚、气虚、血虚、津虚。
道家讲“三生万物”。
儒家讲“君子道者三”。
佛家讲“归依自心三宝”。
中医讲“表证、里实、里虚”。
无论是人体的健康,还是人生的命运,其实都由简单而纯粹的元素组成。虽然最终的组合方式如同“万花筒”那样绚烂缤纷,但在“繁花渐欲迷人眼”之处,我们却始终可以找到那份不曾丢失的纯真和简约。
中医入门3:“三生万物”如此博大精深
人生三毒“贪嗔痴”,因此,我们每个人所需修习的,唯有“戒定慧”而已。
对于中医的“三生万物”,亦复如是。
我不自量力,以“表证、里实、里虚”来解读《伤寒论》中颇为费解的篇章。
刘观涛按:有微信读者发消息说:您上篇文章提出:中医的“三生万物”就是“表证、里实、里虚”,是不是太简单了,真能够由此推导出博大精深的中医体系吗?
佛家说:人生三毒“贪嗔痴”,因此,我们每个人所需修习的,唯有“戒定慧”而已。看似容易至极,三岁小儿能为;实需千锤百炼,八十老翁难精矣。
对于中医的“三生万物”,亦复如是。
我不自量力,以“表证、里实、里虚”来解读《伤寒论》中颇为费解的篇章。
对于非中医专业的朋友,可能显得过于艰深,很抱歉。但是,或许会让小伙伴惊呆了:中医“三生万物”如此博大精深!
我学习中医的感触是:最简单的原则里,必定潜藏着生命的博大与浩瀚。就像做人,谨守“仁、义、礼、智、信”,就是圣人的境界。可惜,我做不到啊,呵呵。
辨阴阳易、差后劳复病脉证并治
伤寒,阴阳易为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裩散主之。(392)
对本条有些教材通常存疑而不做具体解释。但我们可以根据症状,来推测其病机和方药。
其人身体重,少气,头重不欲举,眼中生花,为“里虚”太阴病气虚。
少腹里急,或引阴中拘挛,膝胫拘急者,为“里虚”太阴病阴津虚。
热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,为“里实”阳明病实热。
我个人认为,可以用竹叶石膏汤合芍药甘草汤治疗。
由对本条的注释,引申出一个非常有启发意义的中医原则:
用脉舌症状推导病机,在传统的教材里永远是“完美无缺”的,也就是说,基本上每一组脉舌症状都对应某个病机。很少存在同一脉舌症状对应不同的病机(比如,脉浮→表证;脉浮→里实热);也很少故意漏掉不提某些脉舌症状(比如,某些缺乏辨证意义的症状)。
事实上,在临床中,症状与病机的对应,并非“完美无缺、严丝合缝”,很多教材或学术专著在写作的时候,往往会不由自主地“美化、修饰”,把真实临床“原生态”,修饰为理想国里完美无缺的“美容照”。
我多么希望中医临床家在医案写作中,能够把真实的矛盾、冲突、困惑、取舍等等,能够全盘托出,还原真实可靠(虽然并不完美)的中医辨证思考过程。
且看,两个版本的大学教材,对于“头重不欲举,眼中生花”,李赛美主编《伤寒论讲义》,认为是“精气内伤(精气不足)”;熊曼琪主编《伤寒论学》,认为是“毒热上冲”。李赛美教授是我的朋友,她的老师是熊曼琪。师生之间的看法居然截然相反,一虚一实!
这说明什么?说明“头重不欲举,眼中生花”极可能为“里实”(实热),也可能为“里虚”(气虚),并非完美无缺的对应于某个特定病机。
大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。(393)
条仅仅根据“大病差后,劳复者”,绝对无法推导出用枳实栀子豉汤(可以推导出症状:发热、心烦或心中懊恼、脘腹胀满,舌苔薄黄略腻)。下两条同理,仅根据“发热”,无法推导出用小柴胡汤。但这三条有何意义呢?
按理说,“大病差后,劳复者(或伤寒差以后、伤寒解后等等)”,似乎以“里虚”为多,但实际上,枳实栀子豉汤证、牡蛎泽泻散、“脉沉实者,以下解之”乃为“里实”;“脉浮者以汗解之”则说明是“表证”(属于实证范畴);小柴胡汤证、竹叶石膏汤证则属虚实错杂。这可能是医圣仲景特别提醒:不要认为差后劳复多虚证,实证照样多见!当然,也可出现“里虚”之理中丸等证。
伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。
脉浮者,以汗解之;
脉沉实者,以下解之。(394)
大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。(395)
牡蛎泽泻散证为“里实”(水),相当于十枣汤的轻剂、五苓散或苓桂剂的重剂。
注意,单就“从腰以下有水气”,若属“里实”,才有用牡蛎泽泻散的机会;若属“里虚”则可用真武汤等方。
可以自行推导牡蛎泽泻散证的症状:腰以下肿满,小便不利,脉沉而有力。
病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396)
对于“喜唾,久不了了”,病机为“胸上有寒”,可有两种治法,一种是河间派治法,邪去正自复,可治以小青龙汤、射干麻黄汤等;一种是易水派治法,正回邪自去,可治以理中丸、吴茱萸汤等。
当疾病处于“虚实同病”状态,并非明显纯虚或明显纯实的时候,两种方法其实皆可。
著名医家周禹载偏于易水派,他对本条如此论说“设复以逐饮破滞之药与之,痰即出矣,独不虞今日之痰虽去,而明日之痰复积乎?惟温补其胃,自使阳气提以展布,而积者去,去者不复积也。”
思路再开阔一些,喜唾,也不一定必为寒性(若为虚寒,其唾当是清稀而薄,口必不渴,喜温畏寒,舌淡,脉缓弱),亦可为热性,亦可为平性,湿热也可能造成“喜唾”……
伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。(397)
“里实”阳明病实热,兼“里虚”太阴病气虚、阴津虚。本条文似乎看不到实热之症状,但以方测症状,当有实热之症状(如发热或低热不退、心烦口渴少寐、舌红苔少、脉虚数)。
病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。(398)
“里虚”太阴病气虚,即所谓“脾胃气尚弱”,治宜厚朴生姜半夏甘草人参汤。此“微烦”为热之症状,多数由“气虚”所致,而较少由“实热”所致。医圣仲景在此敦敦教导:千万要注意鉴别,不要把“气虚”发热,误认为是“实热”发热。
刘观涛于2014年2月6日马年春节初七
我刚写了一篇关于“伤寒论”方面的原创论文,刊载于我们即将创刊出版的《经方医学》丛刊(第一期)。
六经辨证治法
刘观涛
对于《伤寒杂病论》的临床研究,我一直在倡导“融会贯通”,即将“六经辨证”“病性病位辨证(含脏腑经络辨证)”“方证药证辨证”进行衔接,搭建起外感与内伤、“中医骨干教材”与“伤寒金匮课程”之间的桥梁。我也一直在呼吁“回归本证”,即将传统教材的六经“变证”“疑似证”乃至“兼夹证”,全部回归、统一到“本证”,如被划为太阳病疑似证的十枣汤证,可直接回归本证阳明病等。下面,就把自己的探索向各位专家同仁们求教。
谨守病机“三境界”:六经大法——病性病位——方证药证
“北京四大名医”之孔伯华先生,既是公认的温病大家,亦是杰出的伤寒巨擘,堪称“伤寒温病融会贯通”的代表人物。孔伯华先生在《时斋医话》中,将伤寒温病进行融会:
病有千端,治法万变,莫不统寓于“六经”之中。
仲景所著《伤寒杂病论》不但是方法俱备之全书,而且法外有方,方外有法,统赅百病,是一切疾病辨证论治之总则。
叶天士之卫气营血辨证施治,乃说明温病之轻重浅深所表现之阶段有别,并非病邪之真入卫入气、入营入血也。吴鞠通之三焦分证,亦说明温病之轻重浅深,而并非病邪果真据于上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者,此等处慎勿拘执。
我认为,孔伯华先生所云“六经”,已经包含、覆盖所有“病性病位”(乃至“方证药证”)而无遗漏。且看孔伯华先生如下论述:
《伤寒杂病论》一书所体现辨证论治理论,以及所收载方药,不仅将中医学历来之病因学说、脏腑学说、经络学说,以及四诊两纲六要之辨证方法,统统联系起来,并且总结出汗、吐、下、和、温、清、补、消八种治疗方法,使中医学辨证施治的理论得到较完整的体现,时至今日,仍具有现实意义和良好疗效。当然,亦有受时代和一方之隅的局限及世态、居民有变等古今之异,倘不知有变,原方照搬,而出现古方今病之不相能者,是咎在后人而无关仲景也。
对于“北京四大名医”之孔伯华的学术思想,有多种解读,有人看到孔伯华“临床大家”的气度,有人看到孔伯华“温病学家”的风采。而在我眼中,则看到了孔伯华先生“伤寒温病融会贯通”的特质。
有人会说,中医的辨证论治,能够辨病性(虚实、寒热、气血津液)、辨病位(表里、上下、脏腑经络),就可以了。大多数教材不都这样讲么?倘若如此,那么六经、卫气营血等治病大法,还有什么存在的意义呢?在很多人眼中的以善治温病而闻名的孔伯华先生,为什么居然如此推崇六经大法呢?这的确值得我们深思。
王国维在《人间词话》里,谈到治学要经过三个境界。我认为,中医辨证在“谨守病机”的旗帜下,也可细分为三个境界。
第一境界:昨夜西风雕碧树,独上高楼,望尽天涯路。 [宏观辨证:六经大法]
第二境界:衣带渐宽纵不悔,为伊消得人憔悴。 [常规辨证:病性病位]
第三境界:众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处。[微观辨证:方证药证]
在中医临床中,常规辨证论治(病性病位)众所周知,各类中医教材都给出详细介绍。几乎所有的中医同仁,都会为“辨病性(八纲辨证、气血津液辨证、六淫辨证等)、辨病位(脏腑经络辨证等)”而“衣带渐宽”。
对于病性和病位,简单而言,又可各自一分为三,病性分为虚实、寒热、气血津液;病位分为表里、上下、脏腑经络。而病性具体分为阳气盛(实热、气滞),阴津血盛(实寒、水湿、痰、饮、食积、血瘀);阳气虚(阳虚、气虚),阴津血虚(阴津虚、血虚),恰如一年四季之十二个月。
而对于辨证论治的两极——宏观辨证和微观辨证,则或许会有部分同仁不予重视。有人会说,辨出了病性、病位,不就是算是完成辨证任务了吗?
诚然,如果病性、病位清晰、典型,比如,单纯的血虚证、典型的气滞血瘀证,相应的方药自然“手到擒来”。然而,临床更多见的是虚实夹杂、寒热错杂、气血津液兼杂、表里同病、脏腑同病。此时,若要对病机有着更清晰、准确地把握,则要在“常规辨证”(病性病位)的基础上,给予宏观的整体洞察(独上高楼,望尽天涯路);还要给予微观的一步到位(那人却在,灯火阑珊处)。
宏观辨证,是具有“治病大法”高度的辨证大法,当然前提是要能够兼容并包所有病性病位,但更重要的是,要能够“跳出”具体病机,能对错综复杂的常规病机进行宏观俯瞰。也就是说,要上升到治病大法的高度。
宏观辨证(六经大法)的境界是:昨夜西风雕碧树,独上高楼,望尽天涯路。
临床中的疾病多非纯实证或纯虚证,更多则为虚实错杂、虚实同病。此时,首先需要确定疾病的“大方向”(总体上偏于实还是偏于虚),比如,大学《方剂学》7版教材,把真武汤列入水湿证之类别。从水湿证的角度来看,虚实错杂的真武汤证,虽然有水湿证的实证,但“大方向”或者说总体而论并非实证而是虚证,为全身之里虚(即少阴)。不辨明大方向(即六经),则会发生根本的方向性错误。倘若看到真武汤证的水湿证而偏重攻邪利水,治“里实”而不顾及“里虚”之大方向,可能会出现严重的误治。当然,辨明六经的大方向,也要辨明精细的路径所在,即具体的病性和具体的病位。如真武汤证大方向为“全身之里虚(即少阴)”,又有水湿之实,治疗当治实不忘治虚,应“偏重补虚温阳,辅以利水渗湿”。真武汤证所谓“阳虚水泛”之病机,因果、主次关系为:阳虚为因、为本、为主,而水泛为果、为标、为次。因果主次不分,开口动手便错!
而微观辨证则是“病因、病机”的常见组合,直接以方证药证(乃至方证药证与方证药证的组合,如小柴胡汤加生石膏合吴茱萸汤)的形式,让医者“一步到位”直接把握具体的病机。当然,目前教材中提及的常用方剂,并未完全覆盖所有的微观辨证,尚需我们补足补齐“基本微观辨证”的“漏网之处”。
微观辨证(方证药证)的境界是:众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在,灯火阑珊处。
其实,中医辨证三境界(六经大法、病位病性、方证药证),并无高低上下之分,也无先后顺序之别,三者乃是一体,只不过从不同入口“谨守病机”而已。
“表里虚实”定六经:许叔微曰“伤寒治法,先要明表里虚实”
如何用“六经大法(宏观辨证)”来统摄所有“病性病位”(乃至方证药证)呢?这是伤寒学界的焦点问题。因为,对于六经的界定,不同的学术体系,有不同的界定方式。学术界比较主流的界定方式主要为两大类,一类是以病位(脏腑经络)界定六经,如太阳病为足太阳膀胱经、手太阳小肠经之病证;一类是以病性(表里虚实寒热)界定六经,如太阳病为表证。尽管这两类界定六经的方式很多时候可以兼容,但是也有很多时候两种方式完全无法兼容。
宋代伤寒大家许叔微“伤寒治法,先要明表里虚实,能明此四字,则仲景三百九十七法可坐而定也”之语,对我影响至深。现代伤寒温病大家孔伯华先生的如下论述,也在我心中留下深刻烙印。
《伤寒杂病论》之内容,主要为立六经提纲,分证候归类,亦即将病的证候分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类,便于辨证,决定治疗,如论中所指太阳病、阳明病之类,即此义耳。但仲景所称之病,实际乃证候之类群也,此皆《伤寒杂病论》之特点,为后世著作之所不能及者。
仲景之大法,据表、里、寒、热、虚、实以辨证论治者也。
基于此,我个人对六经如此界定:
表证[汗法]=太阳病;
里实[泻法]=阳明病、少阳病(简称阳明少阳病);
里虚[补法]=太阴病、少阴病(简称太阴少阴病);
(里)虚实错杂[和法]=少阳病、厥阴病(简称少阳厥阴病)。
如此而言,正如《道德经》所言“道生一,一生二,二生三,三生万物”。
表证、里实、里虚,这三者可以“等同”六经的全部。许叔微“伤寒治法,先要明表里虚实”之名言,按我的理解,可以具体落实到“表证、里实、里虚”,而且,这三者还能进行排列组合,可以“等同”六经排列组合的全部。
(里)虚实同病:里实 里虚==阳明少阳病 太阴少阴病;
表里同病:表证 “里实或里虚”==“太阳病 阳明少阳病”,或“太阳病 太阴少阴病”。
(五版《方剂学》教材,专门提出表里双解剂;胡悉恕专门提出少阴病“表阴证”。说明什么呢?说明表里同病的两种类型是非常常见,应该作为一个治疗大法来对待。)
注意:我所说的“里实”,是与“里虚”相对应的术语,即《中医基础理论》《中医诊断学》教材中所言“里实证”,是广义的里实。而有些教材(如《方剂学》)所言“里实”是狭义里实,特指“里实已结”,如称“治疗里实证的方剂,统称泻下剂”)。再重复一遍,我所说的“里实”,是广义的里实,既包括里实已结(如承气汤证),也包括里实未结(如白虎汤证)。
有人肯定会对我的六经界定提出疑义:为什么你对少阳病,既归属“里实[泻法]”,又归属“虚实错杂[和法]”?
我的回答是:六经之中,唯独少阳病有双重属性。
少阳病,众所周知对应虚实错杂证,属于“和解治法”。
但是,在临床实践中,以小柴胡证为代表的少阳病,也常用于“病性为'纯实无虚’(阳气盛)、病位在半表半里(胸胁腔间、少阳经络)”的情况。所谓“半表半里少阳证”,我认为可理解为“在里”的特例,也就是说,病位:“在里之孔窍”(口腔、咽喉、眼睛、耳朵、鼻子等通常所云“既不纯在表也不纯在里”,即成无己所谓“半表半里”);或“在里之少阳经”(胸胁、胁下、头侧等)。此时,小柴胡汤近似于“阳明病的特殊情况”,或者说,“纯实无虚”的少阳病,可以与“阳明病”并列,均属“里实”——正如太阴病与少阴病并列,均属“里虚”。
当然,小柴胡汤也与厥阴病并列,均属“里证之虚实错杂”的和解剂(少阳病偏实,厥阴病偏虚)。
如此而言,少阳病有“双重属性”。人们普遍关注小柴胡汤的“和解”之性,而有时候容易忽视小柴胡汤的“清热”作用和“解郁”之性。伤寒大家刘渡舟大声疾呼:“人皆知小柴胡汤为和解少阳、疏利肝胆、通达表里而设,但对此方开郁调气、以利升降出入之机,则往往忽略不论”。刘渡舟在《小柴胡汤解郁功效例举》一文,从“开郁散火”“开郁以通阳气”等方面论述“惟小柴胡汤之治气郁,纵横开阖,升降出入,无所不包。”
有人会说,您认为小柴胡汤证近似于“阳明病的特殊情况”,属“里实”,那么,小柴胡汤证的参、甘、枣,岂不是补药,既然用补药,则就反证小柴胡汤必有虚证,而不可能存在您所说的小柴胡汤证有时也可“纯实无虚”。
这一点,山东中医药大学姜建国教授提出:“(第)96条论小柴胡汤证并无虚象,确属实证,为什么方中药配伍补益药?不虚而补,补益药并非为正虚而设,而是通过扶正以祛邪。”
如此而言,则少阳病有两个属性,一个针对“阳气盛”实证的清热(清泻实热)或理气之“清、消”属性;一个是针对虚实错杂的“和解”属性。所以,作为和解属性的少阳,类似于“少阳 太阴”的组合。河北医科大学中医学院教授李士懋先生认为:“少阳病的实质,是由少阳郁结与太阴脾虚两部分组成。”我认为,此时李老所指少阳,乃为和解属性的少阳。
综上所述,我把少阳病,按两种属性分类,一种是刘渡舟先生所言“开郁散火”属性,放在与阳明病并列的“实证类”(清消);一种是李士懋先生所言“少阳 太阴”,放在与厥阴病并列的“虚实错杂类”(和解)。
比如说,黄芩汤,属于“清消”类的少阳病,而不属于“和解类”的少阳病。
而小柴胡汤,既属于“清消”类的少阳病(与阳明病并列),又属于“和解”类的少阳病(与厥阴病并列),还可属于“发汗”类的太阳病。——这有点类似于“伤寒第一方桂枝汤”:既属于“发汗”类的太阳病,又属于“补法”类的太阴病(与少阴病并列),还可属于“和解”类的太阳太阴同病。
此外,可能会让很多人大跌眼镜的是:有个别教材把小柴胡汤归入“表里双解”(《中成药学》,张的凤主编),甚至有个别教材把小柴胡汤归入“解表剂”(《方药学》,杨柏灿、文小平主编),而四川江尔逊先生曰小柴胡汤能治“虚人感冒”。
这说明什么?少阳病还可兼解表,甚至可以说少阳病还可兼为“太阳病之特殊情况”(如同纯实无虚的少阳病,可以作为“阳明病之特殊情况”)。如此而言,少阳既可以按照“太阳、阳明、少阳、太阴……”顺序排列,还可以按“太阳、少阳、阳明……”顺序排列。
言归正传,对于六经的界定,反映了一个伤寒学研究者深层的理论体系。所以,我认为,任何一位伤寒学研究者,都要按照您的理论体系,对伤寒论所有方剂进行六经分类。如此,则您的理论体系通过具体的方剂得以清晰呈现。
最后,有人肯定会提出这样的问题:
“虚实错杂”(少阳病、厥阴病)与“虚实同病”(阳明少阳病 太阴少阴病),属于同一类别,你为什么特意用两个术语命名呢?难道不能合二为一吗?
请允许我打个比喻,就像“铁道部”(虚实错杂)曾长期作为一个单独部委,而和“交通部”(虚实同病)平行并列一样。铁道交通虽然也可以说属于交通的大范围吗?但因为铁道交通太过特殊、太过重要,所以需要单独建制为铁道部(虚实错杂),而不属于交通部(虚实同病)的管辖。
少阳病和厥阴病作为“虚实错杂”证,其病机属于“两难关系”——换言之,倘若治疗普通的“虚实同病”证,单用治实或单用治虚之法,或许可以取得一定的疗效。而倘若治疗特殊的“虚实错杂”证即少阳病、厥阴病,倘若单用治实或单用治虚之法,则不但不能取得一定的疗效,还往往导致病情因为顾此失彼而有所加重。基于这种临床现况,我们才必须把“虚实错杂”(少阳病、厥阴病),从普通的“虚实同病”(阳明少阴病 太阴少阴病)中“单列”出来,并语重心长地突出一个“错”字,给临床者一个特别的警醒:意思是,如果稍不小心,就容易酿成大错!