【每周一例】21期读片讨论实录 如此块影，难以逆料！
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毛勤香
右肺门区团块状影，边缘毛糙，跨叶生长，以下叶为主，右肺下叶多发支气管狭窄，无闭塞，右肺中轴间质增厚，叶间裂多发小结节，纵隔淋巴结肿大不明显，病史右侧颈部、锁骨上窝多发淋巴结肿大，中年女性，病灶内血管纤细，首先考虑肺腺癌，待排淋巴瘤
没意见
巫老师能给点实验室吗？可能有埋伏，不会是马尔尼菲之类的吧
淋巴增殖性表现。
淋巴结压痛，这点符合感染啊
中年女性，病程较长，病史未提及发热，颈部淋巴结肿大，CT:右肺门不规则块影，分叶，脊状突起，短毛刺，长索条，跨叶裂，中度强化不均匀，内部血管纤细穿行，纵隔淋巴结肿大融合，右肺中轴间质增厚，上叶下叶均可见网格影，斜裂可见串珠结节，下叶胸膜下楔形影。多级支气管环形受累稍狭窄，尚且通畅，其下叶背段各分支图给的不够，但背段上支亚段实变，斜裂后移，考虑不张，所以至少该分支应该堵了。综上考虑:恶性病变，腺癌，癌性淋巴管炎，淋巴瘤待排
巫艳彬
因为是读片，实验室的资料没有弄上来
马小锁
背段支气管闭塞
两年的结核和淋巴结没有坏死吗？
常规考虑腺癌
病灶内血管好像受累，部分支气管闭塞、部分明显增厚，不考虑淋巴瘤吧
结节病一般边界比较清楚，这一例模糊，纵膈淋巴结也模糊
M-Imaging
恶性，小细胞癌，冰冻纵隔?
结核真不像
一切∮随缘
病例一:右肺肿块，包绕支气管生长，部分支气管截断，增强后可见血管造影征，考虑1，小细胞2，淋巴瘤3，结核
杨旭华
右肺下叶根部块状影，中间段气管略窄，下叶气管通畅，强化不明显，首选考虑结节病，鉴别小细胞肺癌
向日葵🌻
肺门部肿块，围绕支气管生长，支气管变窄闭塞。肿块有增强。肿块内可以见到不规则的血管影。
症状产生两年了，如果是小细胞，这个症状两年，怎么解释？
王秀仙
右侧肺门肿块，中央间质增厚，支气管壁增厚，但无截断，颈部多发肿大淋巴结，先考虑淋巴来源病变:结节病？淋巴瘤
紫气东来
右肺门不规则团块影，下叶支气管变窄，强化，见血管影，小细泡，鉴别淋巴瘤
极乐鸟
气管、血管内部穿行
中央间质增厚，间质分布多发细小结节，像淋巴瘤
毛勤香
不过淋巴结压痛，可能真是感染多见，感染淋巴结大的，我见得最多的就是结核和马尼了
有点疑惑的就是纵隔淋巴结肿大好像不明显
小调
肿块包绕支气管生长，结合其他淋巴结肿大，首先考虑淋巴瘤
小强
腺癌，癌性淋巴管炎
跨段叶生长
采莲
右肺下叶靠近肺门处肿块，支气管外压性狭窄，周围有渗出影。不均质强化，右肺上叶支气管壁增厚，伴颈部锁骨上淋巴结肿大。考虑肺结核，鉴别小细胞肺癌，淋巴瘤。
陈显静
注意查体
患者纵隔冰冻的感觉还差点
巫艳彬
目前老师们的意见有：小细胞癌、腺癌、淋巴瘤、结节病和结核。还有吗？
M-Imaging
结节病，不考虑，结节病的淋巴结不融合
小细胞癌，冰冻纵隔
或者是腺癌，淋巴结转移，肺不张
肺门肿块 毛刺太多
腺癌容易淋巴道转移
女性，年龄段，也是高发的概率
结节病，淋巴结不会融合
张帅
右肺下叶病变，右中间干支气管狭窄，病灶周围呈毛刺及棘突样改变，支气管血管束增粗，右肺上叶支气管壁不规则增厚，并可见小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大，增强病灶强化，并可见血管造影征，结合患者颈部淋巴结肿大，活动差，考虑病变影响淋巴系统；考虑恶性病变，肺癌，小细胞癌？；鉴别淋巴瘤。
崔少钢
血管漂浮，走行不好，淋巴瘤？
弯弓射大雕
右侧肺门区占位性肿块影，边缘毛糙、欠清，相应支气管显示狭窄，结合颈部及锁骨窝多发淋巴结肿大，考虑恶性，腺癌考虑，淋巴瘤待排
张立
小细胞强化是不是有点明显？
没意见
背段堵没堵是关键，强烈建议来段薄层
巫艳彬
目前老师们的意见：小细胞癌、腺癌、淋巴瘤、结节病、结核病
飞鹰行动
后期发展压迫支气管闭塞
毛勤香
我觉得还是像腺癌多，就是淋巴结压痛不知道怎么理解
张立
如果是癌性的淋巴结查体是什么样?
毛勤香
好像压痛少点吧，应该会比较硬
是啊，我也怀疑了一下结节病，感觉不是太像
不是艾滋病吧？
巫艳彬
淋巴结质硬，固定，无压痛
没意见
皮肤、骨头有问题没？
巫艳彬
骨头没问题
皮肤面部有风团
没意见
都风团了，还不来点实验室
巫艳彬
皮疹晚点上图，我处理一下图片，不影响分析
南边
问个问题：支气管堵了吗？
wonderful
南边
好像各大分支都通畅
期
右上叶后段
向日葵🌻
我觉得支气管没有堵，只是变窄了
初学者
但是狭窄啊
陈显静
应该没堵
南边
稍狭窄
飞鹰行动
病灶沿支气管生长
M-Imaging
壁外生长的，就不会堵啊
南边
长沟流月去无声
偏恶性？
淋巴结的描述也不对
意思是这个病例，影像可以給出方向吗？因为缺乏临床
看不到锁骨下淋巴结
M-Imaging
壁厚了
有GGO
小调
包绕支气管，没堵
没意见
斜裂后移，怀疑不张，那就可能堵了？
背段上支亚段可疑堵了，强烈要求给段薄层视频
雪狐7305
影像像恶性，但病史2年，还是有可能慢感染疾病？
向日葵🌻
气管周围间质增厚
我觉得应该有两年内不同时间的检查图像了
单拿这一次的检查，我还是倾向于肿瘤，恶性的
wonderful
纵隔少图，也没有静脉期
灵感之神助
不考虑恶性，病史长，淋巴结压痛，面部风团，考虑寄生虫？
寄生虫感染也算广西特色
飞鹰行动
淀粉样变性?
M-Imaging
弯弓射大雕
病史右侧颈部、锁骨上窝多发淋巴结肿大
长沟流月去无声
唉，取一个淋巴结就可以了…
巫艳彬（Yanbin）
颈部淋巴结可以看到，不用摸
灵感之神助
一元论考虑:慢性感染疾病
长沟流月去无声
我想的简单了
雪狐7305
病史2年，无发热，咳嗽为主要症状，查体有颈部和锁骨上多发淋巴结肿大，影像提示右肺门占位样病变，右肺多叶支气管壁有明显增厚，小叶间隔增厚，淋巴道受累，还是怀疑慢感染病原体，结核？马尔尼菲？淋巴瘤待删
Coke with ice
沿支气管血管束走行，中央带明显，中轴间质及小叶间隔受累，支气管不规则狭窄。病变以累及间质为主。支气管与肺门处堵了，但是其又有显示，不符合肺癌的阻塞性肺炎。肺门淋巴结不是对称增大，叶间裂还可以，不像结节病。肺内淋巴瘤一般不引起纵膈淋巴结肿大，而且肿大淋巴结有融合趋势。考虑到的疾病谱1.结核。2.其他特殊感染。
Coke with ice
有风团，可以IgE高这么多吧
没意见
嗜酸呢？不得不往真菌寄生虫上想了
巫艳彬（Yanbin）
要开了吗？潘老师好像没说完
向日葵🌻
非结核分支杆菌？我觉得影像的特异性不多。只靠影像很难定性。
没意见
G、GM？
长沟流月去无声
IgE高也可以是肿瘤啊
没意见
淋巴瘤这个也可以
南边
支气管通畅，周围实变。提示病灶来源于淋巴道或血管
初学者
确实周围
南边
弥漫中央间质增厚，小叶间隔增厚，伴发实变。体积未见缩小。就是纤维化不明显。倾向于淋巴道增生性病变
女性，52岁，咳嗽、咳痰2年余。病史两年。双侧颈部及锁骨上窝可扪及多个黄豆至鸽子蛋大小淋巴结，质地硬，活动度差，压痛明显。弥漫肿大淋巴结，压痛明显。一般淋巴道增生性病变：淋巴瘤？结核？真菌？
南边
LIP、癌性淋巴管炎
病史两年，压痛，慢性炎性是否要放前面？
Coke with ice
LIP没想到
初学者
结节病也是淋巴增殖
南边
淋巴瘤待排，对，还有结节病。但是结节病纤维化明显，弥漫
wonderful
5% LIP变成大B？
M-Imaging
结节病，淋巴管来源
巫艳彬
这个病人皮肤、淋巴结、肺活检病理及组织培养均为鸟分枝杆菌。诊断鸟胞内分枝杆菌病。
没意见
单侧，左侧不明显啊
南边
惨了，忘了分枝杆菌
初学者
我还以为是马尔尼菲呢。就是熊老师说的那些会侵犯网状内皮系统的感染。
南边老师精彩分析
这个病例有点特别：
第一病灶上中下叶都有，但以下叶为主。
第二我们发现它的支气管是通畅的，壁厚提示管腔狭窄，管腔狭窄那原因无非是气管管壁增厚了，腔内部分的粘膜层内膜层增厚了。或者是周围有实变病灶的挤压，这也会狭窄。我们就考虑到应该是这个壁可能存在一定的浸润，但是这个病变首先明确不是气道来源的，和支气管关系不是很密切的。
如它这个病变周围弥漫这么广泛，但是支气管还通畅的，那么就首先考虑这个病变应该是周围的间质来的
要么就血管束来源的，但是血管束其实也是间质的一部分。那血管来源的病变会怎么样呢？血管来源的特点是围绕着血管周围为主，而且血管来源的病变一般是肺动脉的中远端为主，大血管这样子的很少，除非肉瘤类的。
所以这个我们明确为间质的病变，但这个间质的病变有什么特点呢？这个病变明显的范围大，但是你发现病变周围纤维化不明显，整体体积不缩小，就应当是单纯性的增生，属于增殖性病变，淋巴道增殖性病变为主的间质增殖性病变。
那间质增殖性病变有几大类，我们说的最多的淋巴瘤，结节病，然后就是LIP，滤泡性细支气管炎，癌性淋巴管炎，也是就是恶性肿瘤。还有呢，就是结核杆菌，刚才其实漏了一个非结核分枝杆菌也会，还有一个就是真菌，有些特殊的真菌也会，我们相对来说常见的就这些几类。
癌性淋巴管炎不符合。首先，我们先说说影像部分，肺门周围一个团状影，但你又发现它那个中央间质朝外面蔓延的，非常清楚围着支气管朝外蔓延。但是纤维间隔也增厚，很光滑，这种蔓延方式不是癌淋的特点。
患者应该有免疫力低下的，到处都是淋巴结，浅表淋巴结，而且还有压痛，我们认为肿瘤性的多为无痛性淋巴结多见。
还有一个特点，他这个病史两年，恶性肿瘤两年相当少吧，我觉得是几率放在后面，淋巴瘤我觉得也是放后面，我们还是考虑这个病灶以慢性的炎性病变为主。
结核一般放在前面，但是分枝杆菌这个确实没想到，我就考虑结核或者真菌类放在前面。
关于非结核分枝杆菌病
1、非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。主要菌种有鸟-胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、嗜血分枝杆菌等。
2、NTM肺病的病理组织所见有以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，有类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应，有浸润相关细胞消退伴有肉芽肿相关细胞的萎缩及胶原纤维增生为主的硬化性反应等3种。
3、病变常累及多肺叶或肺段，如上叶尖段和前段舌段、下叶背段及中叶等。胸部CT，尤其是高分辨CT可清楚显示NTM肺病的肺部病灶，可有结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞(尤其是薄壁空洞)影、支气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种形态病变混杂存在。纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。
病灶易于引起支气管扩张，右肺中叶及左肺上叶舌段较有代表性。
4、由于NTM病程较长、肺组织破坏较重及并发症的存在，一般NTM肺病患者的肺通气功能减退较肺结核更为明显。
5、除肺部病变外，还可有淋巴结病变、皮肤病变、滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、骨和骨髓病变。免疫功能受损患者可致播散性NTM病。
编辑：江时忠、严正平
审核：徐 晓
感谢病例提供者：巫艳彬老师