经方心裁（1）八味肾气丸
一．八味肾气丸（又名肾气丸）
【原文】
1．虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》
2．夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
3．男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》
4．问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》
【组成与用法】
干地黄八两 山茱萸 山药各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝 附子,炮,各一两
上八味末之，炼蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。
【功效】温补肾阳。
【医案】
1． 月经后期
初诊： 2005年9月9日。凌某，41岁，平素月经周期常提前，经量多，经色鲜红，夹血块，放置宫内节育环后月经连续后期3个周期，末次月经延后不潮，服用催经药物之后于8月27日来潮，经量少，经色鲜红，无血块，无痛经。近来小便次数增多，每夜如厕至少3次，小便常规检查正常，足跟酸楚。生育史：1-0-3-1。舌稍红，苔薄白，脉细。妇科检查：未见异常。西医诊断：月经稀发。
治法：补益肾气。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭10g 泽泻10g 菟丝子12g 枸杞子12g 续断12g 五味子5g，7剂。
二诊:2005年9月16日。跟酸好转，夜尿减少为一次，舌脉如上。
淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭10g 泽泻10g 潼蒺藜12g 覆盆子15g 五味子5g 鸡内金6g 芡实15g 金樱子15g，7剂。
三诊：2005年9月29日。月经于9月22日来潮，量多一天，6天净，足跟痛楚，舌脉如上。
中药守9月9日方，7剂。
四诊：2005年10月6日。寐浅，下肢酸痛，令人不安，舌脉如上。
淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭10g 泽泻10g 五味子5g 杜仲12g 酸枣仁20g 潼蒺藜10g 夜交藤20g，7剂。
五诊：2005年10月13日。上症悉除，舌脉如上。
中药守上方续进7剂以巩固疗效。
2． 月经后期
初诊：2007年2月10日。朱某，21岁，未婚，末次月经11月20来潮，至今未转，小腹作胀明显。近1年多来月经周期经常延后，最长4个月来潮，经量不多，经色鲜红，5～6天净，经前小腹发胀，至经行时缓解。白带不多，纳欠，进食后胃脘痞饱，大便偏溏。性激素检测：孕酮0.5nmol/L（正常值10.62～81.28 nmol/L），雌二醇＜37pmol/L（正常值202～774 pmol/L），睾酮、泌乳素在正常范围。B超检查：子宫内膜厚度6mm，子宫三径之和11.8cm。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）月经稀发。（2）子宫偏小。
治法：补益肾气。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片5g 桂枝5g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭10g 泽泻10g 菟丝子15g 枸杞子12g 巴戟天12g 陈皮10g，6剂。
二诊：2007年2月16日。月经2月13日来潮，经量较多，小腹隐痛，无血块，无腰痛，纳欠，倦怠，舌脉如上。
治法：益肾调经。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片5g 桂枝5g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭10g 泽泻10g 益母草12g 香附10g 神曲10g 鸡内金6g，7剂。
3．经期过长
初诊：2005年8月23日。邵某，35岁，月经按期于8月4日来潮，开始3天经量多，以后经量减少，经色鲜红，至今20天未净，下腹及腰痛，足心疼痛，下肢酸软，倦怠乏力，纳便正常。平时月经后期，经量中等，7～10天净。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：益肾止血。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片3g 桂枝3g 生地15g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭6g 泽泻6g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 旱莲草20g 海螵蛸30g，3剂。
二诊：2005年8月26日。经量已少，咖啡色，腰痛减轻，小腹痛除，舌脉如上。
中药守上方加地榆20g、槐花20g，3剂。
三诊：2005年8月31日。阴道出血8月27日净，足心疼痛，舌脉如上。妇科检查：无异常发现。
八味肾气丸加何首乌15g、旱莲草20g、续断12g。
4．崩漏
初诊：2007年5月16日。周某，41岁，停经2个月之后，月经于5月4日来潮，至今13天未净，经量已少，色淡红，伴腰部酸楚。近2年来月经周期紊，常常延期至2个月一潮，7天净。带下不多，纳便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：更年期功能性子宫出血。
治法：益肾止血。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮炭10g 泽泻10g 鹿角胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 荆芥炭10g 海螵蛸30g，5剂。
二诊：2007年5月26日。阴道出血净已4天，舌脉如上。
中药守上方续进5剂，以巩固疗效。
5．闭经
初诊：2006年4月24日。丁某，23岁，自初潮起月经不调7年，婚后未避孕未孕1年多。月经史：16岁初潮，37天～6个月一潮，因此长期服用调经类中药或性激素催经。经量先多渐少，经色鲜红，夹血块，5～7天净。经前乳房胀痛，小腹胀，经期小腹胀痛。带下不多，纳可，二便正常。末次月经2005年12月23日来潮。B超检查提示：子宫三径35mm×25mm×35mm，子宫内膜厚度6mm。性激素测定：雌二醇132pmol/L（正常值77.1～1145.0 pmol/L），泌乳素340.32uIU/ml（正常值25.44～634.52 uIU/ml），均在正常范围，孕酮0.5nmol/L（正常值3.816～50.562 nmol/L），睾酮4.6nmol/L(正常值0.31～4.51 nmol/L)。生育史：0-0-0-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻炎，宫体后位，大小正常，质地中等，活动度正常，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）子宫偏小。（2）闭经。（3）慢性盆腔炎。（4）慢性子宫颈炎。
治法：补肝益肾。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片3g 桂枝3g 熟地15g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮9g 泽泻10g 菟丝子15g 淫羊藿12g 巴戟天12g 何首乌15g，7剂。
二诊：2006年5月4日。月经未转，矢气多，舌脉如上。
中药守上方加槟榔10g、赤小豆30g，7剂。
三诊：2006年5月11日。矢气已消，舌脉如上。
中药守4月24日方，加丹参15g、鸡血藤30g、川牛膝30g，14剂。
四诊：2006年5月26日。月经5月24日来潮，经量少，经色淡，今天经量转多，经色转鲜红，无腹痛，舌脉如上。
治法：和血调经。
方剂：当归芍药散加味。
当归9g 炒白芍10g 川芎6g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 益母草15g 香附10g 丹参10g 菟丝子15g，7剂。
6．闭经
初诊：2007年2月12日。黄某17岁，停经3个月未潮，无不适症状。平素月经周期30～60天，7天净，经量一般，经期第3天小腹疼痛明显，1天后缓解，白带不多，纳可，寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：活血行经。
方剂：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加味。
熟地12g 当归9g 川芎6g 赤芍10g 桃仁10g 红花6g 益母草20g 香附10g 丹参15g 路路通10g 川牛膝20g 鸡血藤30g，7剂。
二诊：2007年2月26日。经水未转，B超检查：子宫内膜厚度仅为6mm，子宫三径之和11.2cm，舌脉如上。
治法：补益肝肾。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片5g 桂枝5g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮9g 泽泻10g 菟丝子15g 淫羊藿12g 巴戟天12g 枸杞子15g，7剂。
三诊：2007年3月5日。经水未转，无不适，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
四诊：2007年3月8日。月经3月6日来潮，经量少，今未净，舌脉如上。
治法：和血调经。
方剂：当归芍药散加味。
当归9g 炒白芍10g 川芎5g 白术10g 茯苓10g 泽泻10g 益母草15g 香附10g 鸡血藤15g 丹参12g，5剂。
7．赤带
初诊：2005年11月3日。陈某，31岁，月经10月21日来潮，10月29日来诊，带下量多如水阵下，原有子宫肌瘤伴子宫腺肌症（子宫前壁有一9mm×10mm×10mm大小子宫肌瘤，前壁余肌层回声紊乱）以及慢性盆腔炎病史，小腹常痛，经前乳房胀痛明显，纳便正常。经投葛根黄芩黄连汤加防风、白芷、羌活、徐长卿、贯众、椿根皮、茵陈、蒲公英，5剂仍无效。近日来带下未减，且出现咖啡色，下肢酸，倦怠。舌稍红，苔薄白，脉细。
治法：温肾补脾，佐清湿热。
方剂：八味肾气丸合薏苡附子散加味。
淡附片3g 桂枝3g 熟地15g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓12g 丹皮炭10g 泽泻10g 薏苡仁20g 龟版胶（烊冲）10g 椿根皮20g 贯众炭30g，5剂。
二诊:2005年11月8日。带中血消，带量减少，色白透明，足跟疼痛，精神佳，纳欠，舌脉如上。
中药守上方去龟版胶、椿根皮、贯众炭，加鹿角霜10g、金樱子20g、芡实20g、扁豆20g，5剂。
三诊：2005年11月12日。带下除，跟痛消，纳欠，舌脉如上。
中药守上方去金樱子、芡实，加谷、麦芽各10g，5剂。
8．妊娠腰痛
初诊：2005年7月30日。章某，25岁，孕近3个月，腰椎疼痛3天，倦怠无力，寐难。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
治法：益肾安胎。
方剂：八味肾气丸合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。
淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 丹皮6g 泽泻10g 杜仲12g 桑寄生15g 续断12g 菟丝子12g 酸枣仁12g，4剂。
服药之后，腰痛若失。
9．妊娠腰痛
初诊：2006年1月23日。戴某，40岁，末次月经12月15日来潮，尿妊娠试验阳性，腰痛6天，倦怠，早晨面部潮热2天，纳可，二便正常。有子宫肌瘤病史，大小约11mm×8mm×10mm。生育史：1-0-2-0，两次自然流产分别发生于妊娠70多天和50多天。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：益肾安胎。
方剂：八味肾气丸合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。
淡附片3g 桂枝3g 熟地15g 山茱萸12g 淮山药20g 茯苓10g 丹皮10g 泽泻10g 桑寄生15g 续断12g 菟丝子12g 巴戟天12g，5剂。
二诊:2006年1月28日。腰痛、倦怠、面部潮热诸象均除，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
三诊：2006年2月6日。无腰痛，B超检查提示宫内单胎存活，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
10．堕胎后腰痛
初诊：2005年8月3日。虞某，30岁，婚后未孕经过治疗之后，于停经33天时阴道曾经少量出血，尿妊娠试验阴性，7月20日即停经47天时检测血β-绒毛膜促性腺激素264.35mIU/ml，孕酮86.4nmol/L，B超检测孕囊4mm×3mm×4mm，提示孕卵枯损，建议放弃继续妊娠，改用四物汤加益母草、香附、延胡索、鸡血藤、丹参、茜草、蒲黄，7月22日阴道出血增多，与经量相当，见小血块，之后出血减少，又改用生化汤加减治疗，当阴道出血将净时，再改用清热止血中药治疗。就诊时阴道出血净已4天，腰痛剧烈6天。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：补益肾气。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片5g 桂枝5g 熟地15g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 杜仲12g 续断12g 旱莲草15g，6剂。
二诊:2005年8月13日。服药之后腰痛已除，舌脉如上。
八味肾气丸加菟丝子15g、续断12g、杜仲12g，7剂。
11．妇科手术后腰痛
初诊：2006年6月8日。金某，46岁，因多发性子宫肌瘤（三个），最大的约51mm×37mm×50mm，于2006年2月28日行子宫部分切除术，术后腰痛3个月，偶有小腹胀已2个月，劳累后加剧。月经自17岁初潮起，术前月经周期25~30天，术后周期以提前为多，色黯红夹块，经量正常，无痛经，4~6天净，术后带下明显减少，无气味。纳可，寐安。末次月经5月16日来潮，今已净。生育史：2-0-1-2，已行两侧输卵管结扎术。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈肥大，宫体前位，部分切除，质地中等，活动，无压痛，两侧附件无压痛。
治法：补益肾气。
方剂：八味肾气丸加味。
附片3g 桂枝3g 熟地片15g 淮山药15g 芋肉12g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 杜仲12g 枸杞子15g 菟丝子15g 续断12g，7剂。
二诊：2006年8月11日。上药服毕，腰痛即除。
【按语】
八味肾气丸又名肾气丸，是益肾之祖方，由此方派生出许多益肾而兼具其他功能的系列方剂，如六味地黄丸、济生肾气丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、都气丸、麦味地黄丸等等。益肾方剂都是以补益肾阴、肾精的药物为基础的，称为滋补肾阴的方剂，在此基础上，当加佐的温阳药物占据主导作用时，便成为补益肾阳的方剂。这体现了中医理论脏腑功能物质第一性的观念，即脏腑功能的发挥是建立在物质基础之上的。肾气丸本身含有六味地黄和桂、附两组补益阴阳的药物，因而属于肾阴肾阳两补的方剂，由于原方中桂、附所用的份量很少，与其他滋肾方剂相比，略偏于温补罢了，因此适用于肾阳虚者，也适用于肾虚但无火热者。故尤在泾称“是方补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水。”明·薛己的《校注妇人良方》是一本流传极广的书，计有27种刻本，他的很多医案被收录于《名医类案》中，其中相当一部分是运用八味肾气丸取胜的。故《四库全书提要》称：“然己治病，务求本源，用八味丸、六味丸直补真阳真阴，以资化源，实自己发之。”薛己对八味肾气丸的运用已经到了极致。
《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”故妇女经、带、孕、产诸疾大都与肾有关，肾病无实，因此许多疾病都可以用具有益肾作用的八味肾气丸来治疗，也是顺理成章的事了。
案1、案2同为月汛衍期，但年龄老少不同。案1年过四旬，经量少，夜溲频多，足跟酸楚，脉细，一派肾阳不足之象，虽经色鲜红，舌质稍红，仍可用肾气丸加菟丝子、续断、潼蒺藜、覆盆子、杜仲等治疗，肾精肾气充足，无须催经，月经自然依期而至，此蓄满则自溢也。方中五味子、水陆二仙丹都有益肾敛尿作用。鸡内金味甘，性平，可治遗尿，张锡纯又称其有“善化瘀血，即能催月信速于下行”之功，此又为一药两用。案2年轻未婚，但小腹作胀明显，原以为孕酮、雌二醇低，子宫内膜厚度薄，子宫偏小，非一时能够来潮，不意以肾气虚论治，投肾气丸加菟丝子、枸杞子、巴戟天、陈皮，仅服3剂，经水即潮，称其神速，也不过誉。
案3为经期过长，腰腹足心疼痛，下肢酸软，倦怠乏力，脉细，表现出肾虚系列现象。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，滑精、余沥不禁、经带淋漓不止，亦责肾失封藏，肾气丸能益肾来治疗“小便反多”，亦助其封藏之功。方中丹皮味苦、辛，性微寒，生用具有凉血活血之功，炒炭可以凉血止血。以八味肾气丸加阿胶、仙鹤草、旱莲草、海螵蛸、地榆、槐花，可以益肾固涩，收敛止血，治疗肾虚引起的经期过长。
案4为崩漏，患者年近天癸将竭之时，此乃多事之秋，最常见的便是月经失调，而补益肾气是此年龄段该病的治疗大法。患者血量少，色淡红，腰酸楚，肾气虚弱显现，故以肾适用八味肾气丸加鹿角胶、仙鹤草、荆芥炭、海螵蛸温补肾气止血，一诊而愈。《妇科冰鉴》用肾气丸治疗崩漏时说：“不可以肉桂动血执泥，此余屡用屡验者。”
案5、案6均为闭经。案5从初潮伊始，即月经衍期、闭经，子宫发育偏小，就诊时虽停经4月，但子宫内膜仍只有6mm，却无分毫苦痛，似属无云不雨状态。尽管经前、经期乳腹胀痛，且妇科检查有慢性盆腔炎，但从当前的辨证来看，仍属肝肾不足。此类闭经的治疗应当“先予后夺”，即先补后泻法。故用肾气丸加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、何首乌补益肝肾，3诊时预料胞宫将近充盈，故用肾气丸加丹参、鸡血藤、川牛膝攻补兼施，活血催经。待经转之后，改为当归芍药散加味以畅流。案6病情与案5近似，故治疗原则和处方遣药亦颇类似。《灵枢·邪气藏府病形》说：“肾脉微涩为不月”，即是此证。闭经有虚实之分，辨证最为重要，《素问·腹中论》用四乌鰂骨一藘茹丸（药有海螵蛸、茜草、雀卵、鲍鱼汁）攻补兼施治疗血枯引起的“月事衰少不来”，而我以肾气丸加味治疗闭经，亦是仿其意而用之。
案7系赤带，原为带多如水，虽经清湿热方药治疗，非但乏效，反而带中夹赤，腿酸倦怠，脉细。《灵枢·五癃津液别篇》有“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫痠”一语，此“液溢”对于女子，便是带下之疾。因清热无效，改用肾气丸合薏苡附子散加龟版胶、椿根皮、贯众炭治疗，赤带即除。贯众味苦、涩，性微寒，《本草纲目》称“治下血崩中，带下”，炒炭之后，止血功效尤佳。
案8案、9案系妊娠腰痛，此为堕胎之先兆。古人有“梁折钟坠”之戒。腰为肾之腑，益肾可以健腰固胎，而肾气丸正能治疗“虚劳腰痛”，与益肾药相伍，一举而就。
案10为堕胎后腰痛，即《素问·脉要精微论》中的“折腰”。此梁已折，钟已坠，亡羊而须再补牢，益肾气以补不足，防日后之不虞。
案11为妇科手术后腰痛，此类病症，在临床上颇为多见。《素问·上古天真论》有“女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”，患者将近此数，肾气已虚。以本虚之体，复受手术斫伐，其肾气更虚。故以益肾为治，一诊而愈。